Antibiotikaprofylax i tandvården vid diabetes mellitus

Sammanfattning
Genomgången litteratur anger att antibiotikaprofylax inte bör ges generellt till diabetiker vid tandvård utan att en individuell bedömning ska göras med hänsyn till typ av ingrepp och bedömd risk för infektion relaterad till ingreppet samt inkludera bedömning av patientens glukometabola kontroll.

Vid diabetes bör uppmärksamhet riktas mot patienter med längre sjukdomsduration, diabetesrelaterade komplikationer, behov av kombinationsbehandling och rökning då dessa faktorer sammantaget innebär att dessa patienter oftare har sämre glukometabol kontroll.
Diabetes som behandlas farmakologiskt kan vid okontrollerat högt plasmaglukos behöva regleras genom optimering av glukossänkande behandling innan planerat tandvårdsingrepp.
Vid okontrollerade höga glukosvärden bör man i sådana fall avvakta med andra ingrepp än de av akut karaktär då antibiotika- profylax kan behöva övervägas. I denna bedömning bör vägas in om patienten har komplikationer eller organpåverkan av sin diabetes.
Individuell riskbedömning bör göras inför tandvård och käkkirurgiska ingrepp hos patienter med diabetes. Samverkan mellan tandläkare och patientens behandlande läkare för sådan klinisk bedömning bör ha förutsättningar att vara god. Be- dömningen gäller patientens förutsättningar för lyckad utgång av planerad åtgärd å ena sidan och patientens bedömda indivi- duella risk för infektion och dess eventuella följder å andra sidan. Sådan klinisk diskussion kommer vid behov att behöva föras mellan tandläkare och behandlande läkare i varje enskilt fall.
Om och när det kan vara aktuellt så är den profylax som rekommenderas i engångsdos, inom en timme före planerat ingrepp, peroralt amoxicillin 2 g till vuxna, i andra hand klindamycin i engångsdos, 600 mg till vuxna vid penicillinallergi.

Bakgrundsdokumentation
Diabetes är en sjukdom som tandläkaren frekvent möter hos patienter i sin praktik. Diabetes medför en ökad risk för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Typ 1-diabetes debuterar i yngre år och kräver insulinbehandling. Typ 2-diabetes är vanligare från och med medelåldern och frek- vensen ökar med stigande ålder. Typ 2-diabetiker kan behöva insulinbehandling med hänsyn till sjukdomens progressiva natur. Längre duration av typ 2-diabetes åtföljs av ökad frekvens av insulinbehandling. Nationella riktlinjer finns för diabetesvården i Sverige (1).
Svensk diabetesvård kvalitetssäkras genom det Nationella Diabetesregistret, NDR. Årsrapporter från NDR visar att en väsentlig andel av patienter med diabetes inte når uppsatta mål för glukometabol kontroll (2). I en nyligen publicerad forskningsrapport (3) framgår att svenska typ 2-diabetespa- tienter med längre duration av sjukdomen och kombina- tionsbehandling med tabletter och insulin har mer frekvent förekomst av sämre glukometabol kontroll. Vid diabetes fö- religger också högt blodtryck och blodfettsrubbningar i större omfattning än hos icke-diabetiker och i NDRs årsrap- porter framgår också att cirka var femte diabetiker är rökare. Sammantaget innebär dessa riskfaktorer en ökad sjuklighet och mortalitet i kardiovaskulära sjukdomar. Mikrovaskulära komplikationer i ögonbottnar, perifera nervsystemet och i njurar förekommer i ökad frekvens med längre duration av diabetessjukdomen. Diabetes är den främsta orsaken till behov av uremivård vilket kan medföra att njurtransplanta- tion genomförs.
Parodontit (tandlossning) påverkar bindväven invid och omkring tänderna, orsakat av bakterier som fäster på och växer på tandytorna och som är vanligare vid diabetes och vid rökning. Sannolikt bidrar förändringar i munslemhin- nans kapillärer till en ökad infektionsbenägenhet. Hyperglyk- emi kan ge intorkning och bristande salivproduktion. Sam- bandet är komplext då tandinfektioner i sin tur kan orsaka hyperglykemi vid diabetes. Vid diabetes är sårläkning res- pektive infektionsbenägenhet vid kirurgiska ingrepp gene- rellt högre, kopplat framförallt till sämre glukometabol kontroll (4). Specifika riskfaktorer för infektion i samband med tandingrepp hos diabetiker är väsentligen lite undersökt (5). Robusta data från kontrollerade interventionsstudier avseende antibiotikaprofylax vid tandingrepp hos diabetiker saknas.
Flera internationella guidelines ger rekommendationer om antibiotikaprofylax vid tandvård för diabetiker. Dessa är i mångt och mycket baserade på konsensus bland kliniker emedan området karakteriseras av bristande evidens för effekt av antibiotikaprofylax men samtidigt också av avsaknad av studier som utesluter negativa effekter av att avstå från antibio- tikaprofylax (4). SBU har i sin genomgång 2010 i form av systematisk litteraturöversikt inte identifierat hållpunkter för att antibiotikaprofylax ska ges generellt till diabetiker.
Nedan sammanfattas ståndpunkter som uttrycks i de guidelines i Europa, USA och Kanada som identifierats. Dessa utgör i mångt och mycket konsensusutlåtanden. SBUs systematiska litteraturöversikt från 2010 refereras också nedan (6).

Rekommendationer i ett urval av guidelines och review-artiklar
Den franska läkemedelsmyndigheten (7) anger med stöd av konsensus hos av myndighetens anlitade experter att: Patien- ter med en okontrollerad kronisk sjukdom, inkluderande dia- betes, som undergår invasiv procedur inklusive oral kirurgi eller procedurer associerade med blödning rekommenderas antibiotikaprofylax (Professional consensus). Vid icke inva- siva procedurer med liten risk för blödning rekommenderas inte profylax till diabetiker (Professional consensus).

Ett spanskt konsensusdokument (8) författat av olika sammanslutningar för tandvård och oralkirurgi anger att diabetes är ett tillstånd med generellt ökad infektionsrisk och dokumentet fokuserar på om det orala ingreppet är att betrakta som rent eller orent. I dokumentet rekommenderar man individuellt ställningstagande i varje enskilt fall och anger att tillvägagångssättet är subjektivt. Beslut ska grun- das på en sammanvägning av patientens riskfaktorer för lokal eller systemisk infektion och den risk som ingreppet i sig medför.
En amerikansk guideline för pediatrisk tandvård (9) med rekommendationer för behandling av barn i tandvården re- kommenderar kontakt med barnets läkare för alla patienter med nedsatt immunsystem, till vilka diabetes utan närmare specifikation räknas i denna guideline, för diskussion om profylax inför invasiva procedurer.

En kanadensisk guideline (10) anger att patienter med en okontrollerad diabetes som undergår invasiv procedur re- kommenderas antibiotikaprofylax. Vid icke invasiva proce- durer med liten infektionsrisk rekommenderas inte profylax till välkontrollerade diabetiker. Konsultationer med patien- tens behandlande läkare kan behövas i enskilda fall.

I en review-artikel angående val av antibiotikaprofylax (11) rekommenderas amoxicillin i kombination med klavu- lansyra vilket skiljer sig från de övriga konsensusdokumen- ten. Det vetenskapliga underlaget för detta är oklart. Viktigt i sammanhanget är att beakta risken för utveckling av anti- biotikaresistens vilket belyses i en nyligen publicerad review- artikel (12).
SBU gjorde 2010 en genomgång av antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp (6) och fann inga hållpunkter som talade för att ge generell antibiotikaprofylax till diabetiker i syfte att förebygga bakterieutsvämning i blod med hänvis- ning till en systematisk översikt av evidensläget vad gäller antibiotikaprofylax i tandläkarpraktik (13). Denna systema- tiska översikt har av SBU bedömts vara en komplett systema- tisk genomgång på området och den systematiska genom- gången fann att studieunderlaget inte medgav en metaanalys av tillgängliga studier. Sammantaget är det vetenskapliga underlaget inom området bristfälligt. Nyttan av antibioti- kaprofylax inför ingrepp i munhålan hos diabetiker är oklart.

Björn Zethelius
Läkemedelsverket

Referenser
1. Nationella riktlinjer för diabetesvården (2010). http://www.social- styrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden.
2. Nationella Diabetesregistret, Årsrapport, 2011 års resultat. https:// www.ndr.nu/.
3. Ekström N, Miftaraj M, Svensson AM, et al. Glucose-lowering treat- ment and clinical results in 163 121 patients with type 2 diabetes: An observational study from the Swedish national diabetes register. Dia- betes Obes Metab. 2012 Aug;14(8):717-726. PMID: 22364580.
4. Silvia Martí Álamo, Yolanda Jiménez Soriano, Ma Gracia Sarrión Pérez. Dental considerations for the patient with diabetes. J Clin Exp Dent 2011;3(1):e25–30. Review.
5. Barasch A, Safford MM, Litaker MS, et al. Risk factors for oral posto- perative infection in patients with diabetes. Spec Care Dentist 2008;28(4):159–66. Review.
6. SBU 2010. Antbiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp – En systematisk litteraturöversikt.
7. French Health Products Safety Agency (Afssaps). Prescribing antibio- tics in odontology and stomatology. Recommendations by the French Health Products Safety Agency. Fundam Clin Pharmacol 2003;17(6):725–9.
8. Gutiérrez JL, Bagán JV, Bascones A, et al. Consensus document on the use of antibiotic prophylaxis in dental surgery and procedures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11(2):E188–205.
9. Guideline on antibiotic prophylaxis for dental patients at risk for infec- tion. American Academy on Pediatric Dentistry Clinical Affairs Committee; American Academy on Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs. Pediatr Dent 2008–2009;30(7 Suppl):215–8.
10. CDA Position on Antibiotic Prophylaxis for Dental Patients at risk. (www.cda-adc.ca).
11. Maestre Vera JR, Gómez-Lus Centelles ML. Antimicrobial prophy- laxis in oral surgery and dental procedures. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12(1):E44–52. Review.
12. Weiss A, Dym H. Review of antibiotics and indications for prophy- laxis. Dent Clin North Am 2012;56(1):235–44. Review.
13. Lockhart PB, Loven B, Brennan MT, et al. The evidence base for the efficacy of antibiotic prophylaxis in dental practice. J Am Dent Assoc 2007;138(4):458–74.

|Upp|