Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi
Gå tillbaka

Ja till att även använda HbA1c för diagnostik!

Sedan WHO för snart två år sedan beslöt att även acceptera HbA1c som en diagnostisk metod för diabetes1 har ett ökande antal länder lagt till HbA1c som ännu ett sätt att diagnostisera diabetes. Det är nu hög tid att även Sverige gör samma sak.
             
Värdet av att införa HbA1c som diagnostisk metod skiljer sig högst väsentligt åt mellan typ 1 och typ 2 diabetes. Vid symptomgivande hyperglykemi tillför HbA1c inget av värde för att ställa en diabetesdiagnos, användningen kan potentiellt t.o.m. vara farlig och missa en akut hyperglykemi. Vid typ 2 diabetes däremot så kan det första symptomet på diabetes vara en hjärtinfarkt och symptomgivande hyperglykemi är oftast ett sent symptom. Vid typ 2 diabetes går vårdens uppgift främst ut på att identifiera patienter med störd glukosmetabolism och att genom behandling minska deras förhöjda risk för allvarliga hjärt-kärlhändelser. Ingen av de tre diagnostiska metoder vi nu använder; två förhöjda fasteglukos, två förhöjda 2-timmarsglukos eller ett förhöjt slumpsocker med hyperglykemisymptom identifierar samtliga personer med förhöjd hjärt-kärlrisk pga. störd glukosmetabolism. Det är inte heller så att de olika diagnostiska metoderna överlappar varandra helt, utan de identifierar olika grupper, dessutom med något olika kardiovaskulär risk.2,3,4,5 Användningen av HbA1c är inget undantag, det kompletterar, men ersätter inte andra nu gällande diagnostiska metoder. Redan idag har vi accepterat att vi behöver mer än en diagnostisk metod för att inte missa många patienter med allvarligt störd glukosmetabolism. Att i en grupp nydiagnostiserade patienter med typ 2 diabetes enbart 28 % uppfyllde både diagnoskriterierna för faste- och 2-timmarsglukos5 speglar detta. Om vi bara använder oss av den ena metoden missar vi alltså många individer med diabetes. Samstämmigheten mellan internationellt använda diagnoskriterier för HbA1c och fasteglukos var 47% i en annan studie,4 något som vi kan se som att vi här får ytterligare en metod för att identifiera patienter med påtagligt förhöjd hjärt-kärlrisk. Det är för övrigt väl visat att HbA1c fungerar väl som prediktor för allvarliga hjärtkärlhändelser och död.6

HbA1c är inte en diagnostisk metod som skall användas på barn och unga, vid misstanke om hyperglykemisymptom eller kort vid sjukdomsduration (se Tabell 1).

Det kan finnas en risk att HbA1c skulle kunna används istället för glukosmätning för att ställa diagnos, inte som ett komplement. Den risken får inte förleda oss att tro att vårt nuvarande sätt att ställa diagnos är utan problem. Få studier finns som har undersökt hur pålitliga diagnosen av typ 2 diabetes är. En studie från fem olika europeiska länder visade att bland 2556 patienter överensstämde den satta diabetesdiagnosen i 82 % av fallen med WHO:s kriterier. Spridningen mellan olika länder var från 69 % till 90 % korrekt satta diagnoser. Att så många som 25 % dessutom hade symptom vid diagnos, har säkerligen minskat andelen icke korrekt satta diagnoser.7 Samtidigt speglar den senare siffran det faktum att många patienter går med en odiagnostiserad och obehandlad metabol störning i många år innan diagnosen ställs. Från Västerbotten finns data som tyder på att diagnosöverensstämmelsen där är i samma nivå som i andra europeiska länder och ett pågående ST-projekt i Jämtland antyder samma sak (O. Rolandsson, resp. A. Chetnik, personliga meddelanden). Från Jämtlandsundersökningen kan dessutom ses att vid vissa vårdenheter ställs diagnosen diabetes vid ett högre p-glukosvärde och att patienten oftare har hyperglykemisymptom jämfört med hos andra vårdgivare.
             
Både vid mätning av HbA1c liksom P-glukos och glukosbelastning (OGTT) finns metodologiska och praktiska problem. I argumenteringen mot HbA1c som diagnostisk metod påtalas problemen med HbA1c, men i klinisk praxis glöms ofta problemen med glukosmätning och OGTT. Att proverna skall upprepas, dessutom på två olika dagar, är ett metodologiskt problem fr.a. för OGTT och det bidrar säkerligen till att många patienter ej utreds vidare efter att fasteglukos eller ett slumpsocker kontrollerats. Dag till dag variabiliteten för fasteplasmaglukos är stor, 12-15 %,3 och vid ett upprepat OGTT efter 2 veckor varierade fasteplasmaglukos ± 1mmol/l och 2-timmars glukos ± 3 mmol/l och endast hos 76 % kunde en diabetesdiagnos verifieras vid nästa undersökning.8 Inför ett OGTT gäller bl.a. att födointaget och graden av fysisk aktivitet tre dagar före provtagningen skall standardiseras, att inaktivitet, aktuell medicinering och infektioner skall tas hänsyn till och att 2-timmars glukos skall tas inom ± 5 minuter för att inte ett felvärde skall fås.2,9 I ärlighetens namn tror jag inte att allt detta fungerar utmärkt väl på så många enheter i landet där diabetesdiagnosen ställs.

För HbA1c är variationskoefficienten mycket god, betydligt bättre än för de bästa kliniska
glukosmätarna. Dag-till-dag-variabiliteten är i motsats till för glukos försumbar.3,10 En stor fördel med HbA1c är att provet kan tas icke fastande vilket underlättar betydligt för både patient som för laboratoriet. Listan över tillstånd där resultatet av HbA1c skulle kunna påverkas är ganska omfattande och viktig att komma ihåg, men den berör inte det stora flertalet av våra patienter (se Tabell 2).

             
Rapporterat finns även att stora intag av salicylika, C eller E-vitamin skulle påverka HbA1c, men det fåtal studier som finns har visat varierande resultat och eventuella HbA1c-förändringar har varit små.11,12
             
Sammanfattningsvis kan vi se internationellt, liksom i Sverige, att många diagnoser idag inte är satta i enlighet med WHO:s kriterier och framför allt att många patienter får vänta länge, tills de får symptom, innan diagnosen diabetes ställs. Fördröjd diagnos och behandling bidrar säkert till den ökade sjukligheten och mortaliteten som ses vid diabetes typ 2.13 Metodologiska och praktiska problem fr.a. med användningen av OGTT i vården är säkerligen en viktig bidragande orsak till fördröjda diagnoser. Tillägg av HbA1c som en diagnostisk metod skulle kunna vara av stort värde för att reducera antalet odiagnostiserade diabetespatienter eftersom det erbjuder en enkel metod för att hitta fler (dock långt ifrån alla) med störd glukosmetabolism. Det är ett komplement, inte en ersättning för andra metoder. Det är viktigt komma ihåg att alla diagnostiska metoder kompletterar varandra och att målet för de olika metoderna är inte att de skall bekräfta varandra och helt visa överensstämmelse. Vitsen är att de erbjuder olika vägar för att hitta personer med förhöjd hjärt-kärlrisk beroende på störd glukosmetabolism. Att inte acceptera HbA1c i utredningsarsenalen innebär inte att vi är utan problem. Istället väljer vi att behålla nuvarande påtagliga problem med försenad diabetesdiagnos och fördröjd riskfaktorbehandling av patienter med diabetes typ 2. Ofta räknar undersökningar med att bara varannan individ med typ 2 diabetes är identifierad av vården. För mig är det uppenbart att användning av HbA1c tillsammans med utbildningsinsatser och användning av utredningsalgoritmer, där användning av både fasteglukos och OGTT ingår, är tre kompletterande och nödvändiga insatser för att vi snabbare skall identifiera och adekvat behandla patienter med typ 2 diabetes.

Mikael Lilja, Med dr
Distriktsläkare
Östersund

Referenser
1. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus. World Health Organization 2011, WHO/NMH/CHP/CPM/11.1.
2. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. World Health Organization 2006, WHO/NCD/NCS/99,2.
3. International expert committee. International expert committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009; 32: 1327-1334.
4. Selvin E, Michael Steffes W, Gregg E, Brancati FL, Coresh J. Performance of A1C for the Classification and Prediction of Diabetes. Diabetes Care. 2011; 34: 84-89.
5. DECODE study group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetes? Reanalysis of European epidemiological data. BMJ. 1998; 317: 371-375.
6. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med.2004;141:413-420.
7. Deckers JG, Schellevis FG, Fleming DM. WHO diagnostic criteria as a validation tool for the diagnosis of diabetes mellitus: a study in five European countries. Eur J Gen Pract. 2006; 12: 108-113.
8. Rasmussen SS, Glümer C, Sandbaek A, Lauritzen T, Carstensen B, Borch-Johnsen K. Short-term reproducibility of impaired fasting glycaemia, impaired glucose tolerance and diabetes The ADDITION study, DK. Diabetes Res Clin Pract. 2008; 80: 146-152.
9. Kaneko T, Wang PY, Tawata M, Sato A. Low carbohydrate intake before oral glucose-tolerance tests. Lancet. 1998; 352: 289.
10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2010. Diabetes Care. 2010; 33 Suppl 1: S11-61.
11. Gallagher EJ, Le Roith DLE, Bloomgarden Z. Review of hemoglobin A1c in the management of diabetes. J Diabetes.2009;1:9-17.
12. Koskinen LK, Korpela MM, Lahtela JT, Laippala PJ, Pikkarainen PH, Koivula TA. Effect of acetaldehyde and acetylsalicylic acid on HbA1c chromatography in the FPLC method with Mono S cation exchanger. Clin Chim Acta. 1998;275:53-61.
13. Eliasson M, Talbäck M, Rosén M. Improved survival in both men and women with diabetes between 1980-2004-- a cohort study in Sweden. Cardiovac Diabetol.2008;7:32.

Beskrivning: Beskrivning: Macintosh HD:Users:par:Desktop:DN 1-2 2013 Till Frank:nr 12 HbA1c ML:tab1.jpg

 

tabell2

|Upp|


Till Förstasidan - Diabetolognytt.com