Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi


Att förebygga typ 2 diabetes - en realitet eller utopi?
Bengt Scherstén

För c:a 20 år sedan var jag på en diabeteskongress i Zagreb. Man höll då på att bygga ett stort sjukhus med inte mindre än 2000 sängar bl a ämnade för trafikolycksfall. En vandring på stadens gator gav en uppenbar förklaring - man saknade trafikkultur och skyddet för fotgängare och cyklister var obefintligt. Skulle det ha varit ekonomiskt försvarbart att satsa på trafikundervisning och reglering av trafiken istället för att bygga ett stort sjukhus?

Samma resonemang kan idag föras beträffande diabetes. För mer än 10 år sedan skrev jag en artikel med ungefär samma titel som i denna (1). Antalet personer med diabetes i världen beräknades då till 30 miljoner - idag beräknas antalet närma sig 100 miljoner varav hälften är okända. År 1994 hade 16 miljoner Européer typ 2 diabetes. Beroende på en ökande incidens och en åldrande population kan vi om 15 år ha 24 miljoner. I Sverige har vi idag en prevalens av typ 2 diabetes mellan 2,5 och 4 procent - om 15 år kan siffran vara 7 procent. Kostnaderna för diabetes närmar sig idag 90 000 per person och år varav 43 % står för sjukvård, 23 % för kommunens och anhörigas service och 34 % för produktionsbortfall (2). Det närmaste decenniet kan man förvänta sig dramatiska kostnadsökningar för diabetes om vårdbehoven skall mötas på samma sätt som idag, där kostnaden för diabetesvård med 70 % överstiger kostnaderna för vård av personer utan diabetes. För landet rör det sig om många tiotal miljarder per år. Sjukvården måste taga hand om allt fler personer med diabetes och de komplikationer som följer med sjukdomen. Samtidigt kommer sjukvårdens resurser att behövas under längre tid av diabetespatienternas livstid eftersom insjuknandet sker i allt lägre åldrar än vad som var fallet för 10 - 15 år sedan. Paul Zimmet säger att "Diabetes is not a disease but a symptom of political and social problems". Vid den internationella diabeteskongressen i Kobe, Japan 1994, präglade IDF´s ordförande, Professor Shigeaki Baba, kongressens slogan "Prevention diabetes - a health paradigm for the next century".

De nya kriterierna för diagnos reflekterar molekylär patofysiologi - en förutsättning för prevention. Den nya klassifikationen och de nya diagnostiska kriterier för diabetes (3), som en internationell expertkommitté på uppdrag av American Diabetes Association framlagt i slutet av juni 1997, gör det möjligt att frångå det system, som hittills har baserat klassifikationen av sjukdomen på typ av farmakologisk behandling, till förmån för ett system baserat på sjukdomens etiologi . De nya kriterierna reflekterar två decenniers framsteg i tolkningen av molekylär patofysiologi av världens främsta diabetologer. Dessa nya rekommendationer är betydelsefulla inte bara för diabetesspecialister och forskare utan särskilt för primärvården, som nu och sannolikt i framtiden kommer att fortsätta att stå för diagnostik- och behandlingsstrategier för huvudparten av personer med känd eller hittills okänd diabetes. De enorma kostnaderna för diabetes och dess komplikationer och svårigheterna att behandla diabetes när sjukdomen väl etablerat sig gör det angeläget att försöka förebygga eller försena dess utbrott. En förutsättning är då att vi har kunskap om etiologi och patofysiologi för diabetes.

Patofysiologi för Diabetes och Impaired Glucose Tolerance (IGT)
Typ 1 diabetes beror på en cell-medierad autoimmun förstöring av beta-cellerna i pankreas (4). Markörer för denna destruktion av beta-cellerna är ö-cells autoantikroppar (ICA), autoantikroppar mot insulin (IAA), autoantikroppar mot glutamin-syra dekarboxylas (GAD) samt autoantikroppar mot tyrosin-fosfatas (IA-2). Den autoimmuna destruktionen av beta-cellerna har multigenetisk bakgrund med koppling till HLA-haplotyperna DQ2 och DQ8 men är också relaterad till omgivningsfaktorer som fortfarande är dåligt definierade (5). Vissa virus har associerats med destruktion av beta-cellerna. Vi saknar idag kunskap om vad förekomsten av en eller flera autoantikroppar betyder för senare debut av diabetes typ 1 och det betyder också att vi saknar kunskap om hur typ 1 diabetes skall förebyggas även om en rad experimentella undersökningar med behandling på immunologisk bas pågår.

Typ 2 diabetes har en starkare genetisk bakgrund än den autoimmuna typ 1 diabetes men den specifika etiologin är ännu ej känd (6, 3). Den autoimmuna destruktionen av beta-cellerna förekommer ej. Det är osannolikt att det är en enda genetisk defekt som förklarar typ 2 diabetes. Sjukdomen är uppenbart heterogen och sannolikt multigenetisk och har en komplex etiologi. Trots den genetiska heterogeniteten är phenotypen ganska konstant när sjukdomen etablerat sig. Den karakteriseras av insulinresistens, relativ insulinsbrist och ökad leverproduktion av glukos. Det finns idag starka bevis för att insulinresistens och inte nedsatt insulinsekretion föregår begynnande hyperglykemi och den typ 2 diabetiska phenotypen. Hos den icke-diabetiska individen uppehålls glukoshomeostasen genom en balans av glukosupptag i muskulatur och inflöde av glukos från gastrointestinalkanalen och levern (7).Balansen medieras av insulin, som minskar glukosutsläpp från levern och ökar perifera upptaget av glukos och av glukagon, som motverkar insulineffekten på levern.

Typ 2 diabetes utvecklas långsamt, vilket betyder att olika stadier i utvecklingskedjan kan identifieras (8-10). Först och främst har typ 2 diabetes en stark genetisk komponent (ännu ej definierad) skapande en predisponerad individ, som kan utveckla insulinresistens vid exposition för omgivningsfaktorer såsom fetma eller fysisk inaktivitet. Om beta-cell funktionen är normal kommer den resulterande hyperinsulinemin att bibehålla en relativt normal glukos-tolerans. I det kompenserade insulinresistenta, hyperinsulinemiska stadiet kommer glukostoleransen antingen att vara normal (normal glucose tolerance) eller "impaired", det vill säga "Impaired Glucose Tolerance" (IGT) men inte diabetisk. Vid IGT är det perifera glukosupptaget minskat men leverproduktionen av glukos fortfarande normal. Ett analogt intermediärt stadium av fastande glukos benämns "Impaired Fasting Glucose" (IFG). Vid övergången från det kompenserade stadiet till manifest typ 2 diabetes kan tre patofysiologiska förändringar observeras:

  • Basal leverproduktion av glukos ökar - fastehyperglykemi registreras
  • Insulinresistensen ökar - genetiskt eller förvärvat (obesitas, livsstil, åldrande)
  • Beta-cell funktionen avtar - genetiskt eller förvärvat (glukostoxicitet, uttröttning)

IGT är det första stadiet i utvecklingen av typ 2 diabetes. Det kan ganska lätt identifieras genom påvisande av förhöjda glukosnivåer efter glukosbelastning men med relativt normalt fastande glukosvärde månader till år före utvecklingen av diabetes. Man finner då också minskad känslighet för insulin samt hyperinsulinemi. IGT och även IFG torde därför vara de mest lämpade stadierna för att testa möjligheterna att genomföra och bedöma effektiviteten av primär prevention av diabetes. Fortfarande saknas specifika genetiska markörer för screening. Sammanfattningsvis kan sägas att den föreslagna etiologiska sekvensen är att insulinresistens, genetisk eller förvärvad, manifesteras initialt och leder till ökad insulinsekretion för att bibehålla en kompenserad glukostolerans. Med tiden minskar kompensationsgraden och beta-cell-funktionen försämras, vilket leder till hyperglykemi. Därutöver kan övergången från IGT till typ 2 diabetes influeras av etnisk tillhörighet, grad av obesitas, distribution av kroppsfett, fysiks inaktivitet och åldrandeprocessen.

IGT, typ 2 diabetes och riskfaktorer
Prevalensen av IGT varierar i olika samhällen men följer i stort prevalensen av diabetes. Liksom för diabetes stiger prevalensen för IGT med åldern. Bland 48 -åriga män i Malmö (1974-79) förekom IGT i 6,6 % (11) och bland 50 -59-åriga kvinnor i Lund (1996-97) förekom IGT i 8,8% (12). I ett amerikanskt material, 20 - 74 år, hade 11 % IGT och 7 % typ 2 diabetes (13).

Typ 2 diabetes ökar kraftigt risken för atherosklerotiska manifestationer såsom koronar hjärtsjukdom (CHD) och cerebrovaskulär sjukdom (CVD) samt perifer vaskulär sjukdom (PVD). Män med typ 2 diabetes har en 2-3-faldigt ökad risk för CHD och CVD jämfört med icke diabetiska män medan kvinnor har 4 - 5-faldigt ökad risk.

Det har påvisats ett lineärt förhållande mellan fastande plasma glukos och död i ischemisk hjärtsjukdom bland icke diabetiska individer och en tröskeleffekt var synlig vid 6,2 mmol/l hos kvinnor (14). Sålunda synes redan de tidigaste stadierna av IGT vara associerade med ökad risk för CHD och mortalitet, ett fynd som kunde dokumenteras redan i den s k Whitehall Study (15). I Paris Protective Study (16) hade IGT-individer en mortalitet som var nära identisk med den för diabetes typ 2 - 2,7 respektive 2,9/1000/år. I vår egen studie från 1963 -1972 med uppföljning efter 25 år var den ålders- och könsjusterade mortalitetsration 1,41 (95 % CI: 1,18;1,68) för IGT jämfört med normala, respektive 2,01 (1,78;2,26) för diabetes (17). Studier från Finland (18) har hos nyupptäckta typ 2 diabetiker visat att högt fasteblodglukos signifikant predikterar kardiovaskulär död och i en studie från Laxå i Sverige(19) har visats att graden av glykemisk kontroll var relaterad till överlevnad oberoende av ålder vid diagnos och typ av behandling.

Hyperglykemi är en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom. Individer som är förutbestämda att utveckla typ 2 diabetes har således dessutom en ökad risk att utveckla CHD många år före utvecklingen av diabetes och detta synes vara relaterat till insulinresistens och hyperinsulinemi. Det är emellertid ej klarlagt huruvida hyperglykemin i sig leder till kardiovaskulär sjukdom eller om hyperglykemin indirekt är knuten till hjärt-kärlsjukdom genom andra faktorer såsom dyslipidemi, plasminogen aktivator inhibitor eller fibrinogen, vilket kan leda till utveckling av pretrombotiska tillstånd. Hyperglykemin kan också leda till ökad oxidativ stress, vilket i sin tur kan ogynnsamt påverka endotelfunktionen. Men det finns också resultat som antyder att typ 2 diabetes och kardiovaskulär sjukdom snarare än att vara relaterade som bakomliggande sjukdom och komplikation, delar en genetiskt och miljörelaterat ursprung. Detta utesluter emellertid ej möjligheten att debuten av diabetes ytterligare ökar risken för kardiovaskulär sjukdom (20).

Eftersom minskad känslighet för insulin är den primära orsaken, är det logiskt att rikta preventiva åtgärder mot denna fundamentala defekt. Kan intervention för att förhindra övergång av IGT till typ 2 diabetes genomföras, kan man kanske också minska, försena eller förhindra uppkomsten av makrovaskulär sjukdom. Det återstår att visa om primärpreventiva åtgärder kan påverka situationen vid IGT eller dess förstadier med långvarig insulinresistens och hyperinsulinemi.

Interventioner som kan förhindra övergången från IGT till typ 2 diabetes Förändringar i kost och en minskande fysisk aktivitet med åtföljande ökning av fettmassan har klart kunnat förenas med utvecklingen av typ 2 diabetes i nyligen industrialiserade befolkningar (21) och hos migrerande grupper (22) med tidigare låg prevalens av diabetes. Det observerade sambandet mellan förändrad livsstil och obesitas vid IGT och vid progression till diabetes antyder att åtgärder, som minskar dessa riskfaktorer också bör minska tendensen till utveckling mot diabetes.

Egentligen betyder prevention att hindra utveckling av sjukdom innan den uppträder, men har numera kommit att omfatta även åtgärder, som har syftet att hindra eller förlångsamma progressionen av etablerad sjukdom. Den primära preventionen omfattar dels allmän prevention riktad mot en befolkning - "health promotion", dels mer specifika skyddande åtgärder inkluderande immunisering, omgivningshygieniska åtgärder, kontroll av tillgång på föda mm. I begreppet "health promotion" inryms att det finns behov att förändra sättet att leva och likaså förutsättningarna för att leva för att gynna hälsan. Health promotion skall således uppfattas som en förmedlande strategi mellan folk och deras omgivning. Den syntetiserar det personliga valet och det sociala ansvaret för hälsa. Basresurser för hälsa är enligt detta koncept inkomster, bostad, föda.

När det gäller typ 2 diabetes är det lätt att acceptera health promotion som en angelägen aktivitet i de underutvecklade länderna, där urbaniseringsprocessen har startat. Det är svårare att acceptera begreppet i de industrialiserade länderna, men mycket talar för att vi måste agera i enlighet med health promotion konceptet. Primärprevention av typ 2 diabetes bör således omfatta förändringar av strukturella sociala och ekonomiska faktorer, som är betydelsefulla determinanter för levnadssättet. De preventiva aktiviteterna måste riktas mot hela samhället och hela befolkningen - community intervention program - och integreras med de åtgärder, som riktas mot andra sjukdomar såsom hypertoni och kardiovaskulär sjukdom. Den befarade dramatiska ökningen av incidensen och prevalensen av typ 2 diabetes motiverar aktiviteter riktade mot hela samhället.

Flera "community intervention programs" har åstadkommit livsstilsförändringar och visat förbättringar av kardiovaskulära riskfaktorer såsom blodtryck, kolesterol (23). I en studie användande den etablerade svenska primärvårdsorganisationen i samverkan med olika offentliga och privata organisationer i samhället kunde livsstilsförändringar beträffande bl a kost och fysisk aktivitet initieras, som under en femårig observationstid visade bestående och signifikant sänkta medelvärden för blodglukos, blodtryck och kolesterol hos befolkningen i Olofström (24). Detta är första gången blodglukosnivån hos en definierad befolkning kunnat sänkas i ett "community intervention program". Betydelsen av dessa förändringar av riskfaktormönstret för sänkning av morbiditet och mortalitet i diabetes och kardiovaskulär sjukdom är ännu för tidigt att uttala sig om, men de ger en antydan om att långsiktiga primärpreventiva aktiviteter med s k lågriskstrategi är genomförbara och kan vara lönsamma.

Primärpreventiva aktiviteter mot typ 2 diabetes med s k högriskstrategi vänder sig icke till hela befolkningen men väl till dem med en ökad risk att utveckla typ 2 diabetes nämligen personer med riskfaktorer såsom IGT, obesitas, insulinresistens, etablerad CHD, dyslipidemi, hypertoni, familjär diabetes, graviditetsdiabetes (GDM). Interventionen kan vara riktad mot enbart beteende- och livsstilsförändringar eller dessutom vara kombinerad med farmakologiska agens.

Om progressionen från IGT till diabetes skall förhindras måste antingen den bakomliggande insulinresistensen minskas eller det kompensatoriska hyperinsulinemiska stadiet bibehållas. Det förstnämnda är att föredra av flera skäl. Ingen livsstilsförändring är känd att påverka insulinsekretionen. Den enda farmakologiska åtgärd, som kan påverka insulinsekretionen är sulfonureider (25). Metformin (26) och thiazolodindionen (27, 28) troglitazon kan sannolikt öka insulinkänsligheten och de har också visats minska såväl fasteblodglukos som postprandiala glukosvärden hos normoglykemiska obesa personer och hos personer med IGT. Effekten medieras via en normalisering av förhöjd leverproduktion av glukos och en markant sänkning av fastande och postprandial insulinemi, d v s en ökning av insulinkänsligheten.

Ett begränsat antal studier finns beträffande effekten av hypoglykemiska agens på IGT. Den första randomiserade och placebokontrollerade studien startades i Lund 1962 och pågick till 1972 ( 8 ).Tolbutamid 500 mg tre gånger dagligen i kombination med kost- och motionsråd förhindrade helt utvecklingen av diabetes. Den obehandlade gruppen utvecklade diabetes i 29 % och den enbart kost- och motionsbehandlade gruppen i 13 %. Studien var emellertid liten ( 147 personer) varför resultaten får bedömas med viss försiktighet. Vid en 25-årsuppföljning av mortaliteten visade dock de behandlade grupperna (tolbutamid respektive kost- och motionsgrupperna) c:a 50 % lägre mortalitet än de obehandlade grupperna (17).
Bedfordstudien ( 29 ) visade inte någon minskning i progressionen av diabetes från IGT under behandling med tolbutamid 500 mg två gånger dagligen. Phenformin testades i Whitehall-studien (15) och visade ej heller någon vinst efter fem år.
I den pågående BIGPRO-studien i Frankrike antyder preliminära resultat att metformin reducerar progressionen av IGT till diabetes (26). I USA har nyligen startats ett Diabetes Prevention Program (DPP) med 4000 personer med IGT (3). Den farmakologiska interventionen med metformin respektive troglitazon är dubbel blinda och placebokontrollerade samt kombinerade med standardiserad livsstilspåverkan. Dessutom finns en grupp med enbart intensiv livsstilspåverkan. Denna 7-årsstudie kommer, som den första med tillräcklig power, att belysa IGT´s naturalhistoria och möjligheterna till såväl farmakologisk som beteendeinriktad prevention.

Även om det råder enighet om att interventioner, inriktade på att förändra kost, minska grad av fetma och öka fysisk aktivitet, skulle minska progressionen från IGT till typ 2 diabetes, så finns det få studier, som har testat hypotesen. En av de mest citerade studierna är den s k Malmö-studien av 217 män, 47 - 49 år gamla med IGT ( 11 ): råd gavs att minska enkla kolhydrater och fettintag, öka komplexa kolhydrater och kostfiber samt att reducera vikten. Dessutom gavs motionsträning och råd om fysisk aktivitet på fritiden minst en timma två gånger i veckan. Viktminskning erhölls och bibehölls under fem år. Incidensen av diabetes minskade med 50 % - från 21 % i kontrollgruppen till 11 % i behandlade gruppen, resultat som är helt i överensstämmelse med den ovan nämnda Lunda-studien ( 8 ). I en stor USA- studie av fysisk aktivitet under fritid och utveckling av diabetes med uppföljning efter 14 år minskade incidensen av diabetes med 6 % för varje ökning av energiförbrukningen med 500 kcal/vecka ( 30 ).
I den stora Nurses Health Study (31) där 85000 icke diabetiska kvinnor i åldern 34 - 59 år följdes under 8 år, hade kvinnor som utövade kraftig fysisk aktivitet minst en gång per vecka en åldersjusterad relativ risk på 0,67 att utveckla diabetes. I en motsvarande studie av män - US Physicians Health Study (32) var den relativa risken att utveckla diabetes 0,64.
I en nyligen publicerad studie av 897 finska män (33) kunde intensitetsgraden och durationen av självrapporterad fysisk aktivitet på fritid relateras till incidens av diabetes. Vid moderat fysisk aktivitet med minst 40 minuters duration per vecka var den relativa risken för diabetes 0,44. Vid lägre grad av aktivitet förelåg inget skydd för utveckling av diabetes oberoende av aktivitetens duration. Författarna ger exempel på hur den fysiska aktiviteten kan mätas med en modifierad MET-skala (Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire).

Fysisk aktivitet ökar insulinkänsligheten både hos normalpersoner och hos diabetespatienter (34,35). Detta beror till en del på minskning av fettmassan. Mekanismen för hur insulinkänsligheten ökar är emellertid inte helt klarlagd men är sannolikt mest beroende av intracellulära förändringar och mindre på förändringar av insulinreceptorerna. Under alla omständigheter synes den perifera användningen av glukos öka genom att förbättra dels oxidationen av glukos och dels glukosupptagningen i muskulaturen som glykogen ( 36). Dessutom påverkas blodlipider i gynnsam riktning liksom blodtryck. Durationen och intensiteten påverkar behovet av glukos i muskulaturen och aktiverar också sympatiska nervsystemet med minskning av insulinsekretionen som följd. Fallet i insulinnivåer medför dessutom att lipolysen ökar.

Det råder idag full enighet om att fysisk aktivitet, motion och träning definitivt är av värde vid typ 2 diabetes. De flesta patienter med typ 2 diabetes är överviktiga och har lipidrubbningar och många har hypertoni. Fysik aktivitet och kostreglering kan gynnsamt påverka dessa tillstånd. Ovan refererade studier talar starkt för att situationen är likartad hos personer med ökad risk att utveckla diabetes - d v s vid IGT, IFG, obesitas, hypertoni etc.

Vem skall undersökas - hur och när?
Odiagnosticerad typ 2 diabetes är vanlig i industrialiserade länder. I USA är 50 % av personer med sjukdomen eller c:a 8 miljoner med diabetes okända. I Lunda-regionen hade 1,1 % av 50 -59-åriga kvinnor år 1997 icke känd diabetes ( 12) medan den till Sverige standardiserade kända prevalensen i samma distrikt var 1,2 % år 1984 för kvinnor och 2,3 % för män ( 37). I Malmö-studien av 48-åriga män hade 1,5 % känd diabetes och 1,7 % nya fall upptäcktes (11). I Norge är den kända prevalensen av diabetes i åldrarna 40 år - 2,6 % för män och 3,2 % hos kvinnor - tre gånger högre än för 20 - 30 år sedan. Den totala prevalensen känd och nyupptäckt diabetes 40 år är för män 4,8 % och för kvinnor 5,6 % (38) I en totalstudie av 55-åringar i Finland (39) uppvisades ändå högre siffror: bland männen hade 6,1 % och bland kvinnorna 3,0 % tidigare känd diabetes; icke känd diabetes diagnosticerade hos 4,5 % hos män och 3,7 % hos kvinnor. Prevalensen av IGT var 28,6 % hos män och 26,7 % hos kvinnor. Eftersom hyperglyemi hos typ 2 diabetes förorsakar såväl mikro- ( 13) som makro-vaskulär (40) sjukdom, måste oupptäckt diabetes anses vara en allvarlig sjukdom med risk för CHD,CVD och PVD. Dessutom har de dyslipidemi, hypertension och obesitas. Således är tidig upptäckt och tidigt insatt behandling angelägna för att minska följderna av typ 2 diabetes och dess komplikationer.

Den internationella expertkommittén har givit följande rekommendationer för testning för diabetes hos asymtomatiska personer: 1.Alla individer från och med 45 års ålder och med upprepning vid normal test med 3-års intervall 2. Testning skall övervägas vid yngre ålder eller utföras mer frekvent hos individer som har:

  • obesitas (BMI 27 )
  • förstagradssläkting med diabetes
  • fött barn med födelsevikt >4,5 kg eller haft GDM
  • hypertension (140/90)
  • HDL-kolesterol 0,9 mmol/l och/eller TG 2,3 mmol/l
  • tidigare haft IGT eller IFG

Även om oral glukostolerans test (OGTT) och fastande plasma glukos (FPG) båda är användbara tester för diagnostik av diabetes så rekommenderar expertkommittén starkt FPG i kliniska sammanhang eftersom det är enklare och snabbare att utföra, mer praktiskt och acceptabelt för patienterna, mer reproducerbart med en variationskoefficient på < 7 % (41) och mindre kostsamt.

För diagnos av diabetes i kliniken och vid epidemiologiska studier krävs reproducerbart fynd av FPG 7,0 mmol/l eller FPG 7,0 mmol/l konfirmerat med OGTT med 2-timmarsvärde (2hPG) 11,1 mmol/l. Vid klassiska symtom - polyuri, polydipsi och oförklarad viktnedgång - är ett reproducerbart fynd av plasmaglukos 11,1 mmol/l när som helst under dagen (causal) diagnostiskt för diabetes men kan också konfirmeras med ett FPG 7,0 mmol/l.

En mellangrupp med FPG 6,1 mmol/l och < 7,0 mmol/l benämns Impaired Fasting Glucose (IFG) och vid OGTT Impaired Glucose Tolerance (IGT) om 2hPG är 7,8 men < 11,1 mmol/l. Som tidigare har visats i denna artikel innebär IGT en dramatiskt ökad risk för utveckling av såväl diabetes som komplikationer till eller vid diabetes av mikro- och makrovaskulär natur. Den internationella expertgruppen har på ett övergripande sätt diskuterat för och nackdelar med de nya diagnostiska kriterierna ( 3 ) och bl a jämfört effekterna av att använda FPG kontra 2hPG i populationsstudier av diabetesförekomst samt av morbiditet och mortalitet i CHD och PVD vid diabetes och dess förstadier. Flera studier har visat att förhöjt FPG är associerat med retinopati och med de olika riskvariablerna vid insulinresistenssyndromet. Inget talar för att 2hPG är mer att lita på än FPG, varför rekommendationen idag är enbart FPG för diagnos av diabetes i kliniken. Den höga intra-individuella variationskoefficienten 17 % för 2hPG (41) är en nackdel för OGTT. Emellertid har nyligen visats att individer med IGT-värden vid första testen och som vid upprepat test normaliseras utgör en mellangrupp mellan normala och IGT. Den först nämnda gruppen har signifikant ökad risk att utveckla diabetes ehuru i lägre omfattning än för dokumenterad IGT, d v s med reproducerbart fynd av IGT-värden vid OGTT ( 42).Man har därför bibehållit konceptet IGT i de nya kriterierna och OGTT kan därför fortfarande anses vara aktuell i varje fall i forskningssammanhang.

Förvisso kommer de nya kriterierna för FPG att minska antalet diagnosticerade patienter med diabetes med c:a 14 % jämfört med kombinationen FPG och OGTT men uppvägs av enkelheten med enbart FPG. Både IFG och IGT är således riskfaktorer, som, är associerade med utveckling av diabetes typ 2 och bidrager dessutom till utveckling av kardiovaskulär sjukdom. Av förklarliga skäl finns ännu inga studier publicerade, som utnyttjat IFG för screening och för preventiva aktiviteter.

Sammanfattning
Personer med "impaired fasting glucose" eller "impaired glucose tolerance" har ofta fler och mer uttalade kardiovaskulära riskfaktorer och har en högre risk att utveckla diabetes än personer med helt normala glukosvärden. Den initiala patofysiologiska defekten är insulin resistens med som följd kompensatorisk hyperinsulinemi, vilket kan leda till accelererande atheroskleros. När förmågan till kompensatoriskt ökad insulinproduktion minskar uppträder ökad leverproduktion av glukos och hyperglykemi utvecklas och därmed diabetes. Det är sannolikt att olika genetiska defekter i samspel med förvärvade ogynnsamma livsstilsfaktorer accelererar denna process och bidrager till den dramatiska ökningen av diabetes i världen.

Viktminskning och regelbunden fysisk aktivitet ökar känsligheten för insulin medförande lägre plasmainsulinnivåer. Båda dessa aktiviteter har visats vara effektiva icke-farmakologiska vägar att dels förhindra utvecklingen av IGT till diabetes och dels att gynnsamt påverka etablerad diabetes med dess komplikationer. Studier pågår för att säkerställa den preventiva effekten av livsstilspåverkan med eller utan kombination med farmakologiska agens riktade mot de patofysiologiska processerna vid diabetes.

Den internationella expertkommittén för diagnos och klassifikation av diabetes mellitus har rekommenderat testning för diabetes hos asymtomatiska, icke diagnosticerade individer från och med 45 års ålder mot bakgrund av att patienter med odiagnosticerad typ 2 diabetes har signifikant ökad risk för kardiovaskulär, perifer- samt cerebrovaskulär sjukdom. Tidig upptäckt och tidigt insatt behandling kan reducera samhällets belastningen av typ 2 diabetes och dess komplikationer.

Mycket talar idag för att primärpreventiva aktiviteter riktade mot individer med ökad risk för diabetes såväl minskar incidensen av diabetes som morbiditeten och mortaliteten i kardiovaskulära sjukdomar. Skall den dramatiska ökningen av diabetes i världen brytas krävs samhällsinriktade primärpreventiva "health promotion programs". Expertkommitténs rekommendationer är ett första steg i denna riktning - att förebygga typ 2 diabetes är en realitet och ingen utopi.

Referenser

1. Scherstén B. Prevention av icke insulinberoende diabetes mellitus. Diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Svenska Cardiologföreningen och Svenska Endokrinologföreningen. Svenska Hoechst AB, 1986, pp 18 -29.
2. Nordlund A,Apelqvist J, Bitzén P-O, Nyberg P, Scherstén B. Costs of diabetes mellitus underestimated.Under publicering, 1997.
3. American Diabetes Association: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabeters Care 1997; 20: 1183 - 1197.
4. Atkinson MA, Maclaren NK. The pathogenesis of insulin dependent diabetes. N Engl J Med 1994; 331: 1428 - 1436.
5. Cantor AB, Krischer JP, Cuthbertson DD, Schatz DA, Riley WJ, Malone J, Schwartz S, Quattrin T, Maclaren NK. Age and family relationship accentuate the risk of IDDM in relatives of patients with insulin dependent diabetes. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 3739 - 3743.
6. Newman B, Selby JV, Slemenda C, Fabsitz R, Friedman GD. Concordance for type 2 ( non-insulin-dependent) diabetes mellitus i male twins. Diabetologia 1987; 30: 763 -768.
7. DeFronzo RA. The triumvirate: B-cell, muscle, liver: a collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37: 667 - 687.
8. Sartor G, Scherstén B, Carlström S, Melander A, Nordén Å, Persson G. Ten-year follow- up of subjects with impaired glucose tolerance: prevention of diabetes by tolbutamide and diet regulation. Diabetes 1980; 29: 41 - 44.
9. Knowler WC, Narayan KMV, Hanson RL, Nelson RG, Bennet PH, Tuomilehto J, Scherstén B, Pettitt DJ. Perspectives in diabetes. Preventing non-insulin-dependent diabetes. Diabetes 1995; 44: 483 - 488.
10. DeFronzo RA, Bonnadonna RC, Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM: a balanced overview. Diabetes Care 1992; 15: 318 - 368.
11. Eriksson KF, Lindgärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise: the 6-year Malmö feasibility study. Diabetologia 1991; 34: 891 - 898.
12. Lidfeldt J, Nerbrand C, Lindholm L, Samsioe G, Agardh C-D, Scherstén B.Womens Health in Lund Area - the WHILA-study. Under publicering 1997.
13. Harris MI, Hadden WC, Knowler WC,Bennet PH. Prevalence of diabetes and impaired glucose tolerance and plasma glucose levels in U.S. population aged 20 - 74 years. Diabetes 1987; 36: 523 - 534.
14. Scheidt-Nave C, Barret-Connor E, Wingard DL, Cohn BA, Edelstein SL. Sex difference in fasting glycemia as a risk factor for ischaemic heart disease death. Am J Epidemiol 1991; 133: 565 - 576.
15. Jarret RJ, Keen H, Fuller JH, McCartney P.Worsening to diabetes in men with impaired glucose tolerance ("borderline diabetes"). Diabetologia 1979; 15: 25 - 30.
16. Rudnichi A, Fontbonne A, Safar M, Bard JM, Vague P, Juhan-Vague I, Eschwege E, and the BIGPRO Study Group. The effect of metformin on the metabolic anomalies associated with android type body fat distribution. Results of the BIGPRO Trial. Diabetes 1994; 43 (Suppl 1): 150 A.
17. Knowler WC, Sartor G, Melander A, Scherstén B. Glucose tolerance and mortality, including a substudy of tolbutamide treatment. Diabetologia 1997; 40: 680 - 686.
18. Uusitupaa MIJ, Niskanen LK, Siitonen O, Voutilainen E, Pyörälä K. Ten year cardiovascular mortality in relation to risk factors and abnormalities in lipoprotein composition in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic and non-diabetic subjects. Diabetologia 1993; 18: 1534 - 1543.
19. Andersson DKG, Svärdsudd K. Long-term glycemic control relates to mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care 1995; 18: 1534 - 1543.
20. Stern MP. Perspectives in diabetes. Diabetes and cardiovascular disease: the "common soil" hypothesis. Diabetes 199544: 369 - 374.
21. King H, Rewers M. Diabetes in adults is now a Third World problem. The WHO AD Hoc Diabetes Reporting Group. Bulletin World Health Organization 1991; 69: 643 - 648.
22. Fujimoto WY, Leonetti DL, Kinyoun JL, Shuman WP, Stolov WC, Wahl PW. Prevalence of complications among second-generations Japanese-American men with diabetes, impaired glucose tolerance, or normal glucose tolerance. Diabetes 1987; 36: 730 - 739.
23. Gyartas I. Review of community intervention studies on cardiovascular risk factors. Clin Exp Hypertens 1992; 14 (1-2): 223 - 237.
24. Isacsson Å. Lindholm LH, Scherstén B, Eklund E, Björkman S, Järhult B, Asp NG, Lanke J. Community intervention against non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) and cardiovascular disease: A study based on Swedish health care.Cardiovascular Risk Factors 1996 6: 164 - 171.
25. Melander A. Clinical pharmacology of sulfonylureas. Metab Clin Exp 1987; 36: 12 - 16.
26. Fontbonne A, Charles MA, Juhan-Vague I, Bard JM, Andre P, Isnard F, Cohen JM, Grandmottet P, Vague P, Safar ME, Eschwege E. The effect of metformin on the metabolic abnormalities associated with upper-body fat distribution. BIGPRO Study Group Diabetes Care 1996; 19: 920 -926.
27. Antonucci T, Whitcomb R, McLain R, Lockwood D. Impaired glucose tolerance is normalised with the thiazolidinedione troglitazone.Diabetes Care 1997; 20: 188 - 193.
28. Berkowitz K, Peters R, Kjos SL, Goico J, Marroquin A, Dunn ME, Xiang A, Azen S, Buchanan TA. Effect of troglitazone on insulin sensitivity and pancreatic beta-cell function in women at high risk for NIDDM. Diabetes 1996; 45: 1572 - 1579.
29. Keen H, Jarret RJ, McCartney M. The 10 year follow -up of the Bedford survey (1962 - 1972): glucose tolerance and diabetes. Diabetologia 1982; 22: 73 - 78.
30. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffenburger RS. Physical activity and reduced occurence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1991; 325:147 - 152.
31. Manson JE, Rimm EB, Stampfer MJ. Physical activity and incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus i women. Lancet 1991; 338: 774 - 778.
32. Manson JE, Nathan DM, Krolewski AS. A prospective study of exercise and incidence of diabetes among U.S. male physicians. J Am Med Assoc 1992; 268: 63 - 67.
33. Lynch J, Helmrich SP, Lakka TA, Moderately intense physical activities and high levels of cardiorespiratory fitness reduce the risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus in middle-aged men. Arch Intern Med 1996; 156: 1307 -1314.
34. Björntorp P, De Jounge K Sjöström L. The effect of physical training on insulin production in obesity. Metabolism 1970; 19: 631 - 637.
35. Björntorp P, De Jounge K, Sjöström L. Physical training in human obesity. Effects on plasma insulin in glucose-intolerant subjects without marked hyperinsulinemia. Scand J Clin Lab Invest 1973; 32: 42 - 45.
36. Bogardus C, Ravussin E Robbins DC. Effects of physical training and diet therapy on carbohydrate metabolism in patients with glucose intolerance and non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes 1984; 33: 311 - 318.
37. Bitzén P-O. On the early detection and treatment of non-insulin-dependent diabetes mellitus in primary health care.Thesis. Studentlitteratur, Lund 1988; pp 18 - 19.
38. Midthjell K, Bjorndal A, Holmen J, Kruger O, Bjartveit K. Prevalence of known and undiagnosed diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in an adult Norwegian population. Indications of an increasing diabetes prevalence. The Nord-Trondelag Diabetes Study. Scand J Prim Health Care 1995; 13: 229 - 235.
39. Rajala U, Keinanen-Kiukaanniemi S, Uusimaki A, Reijula K, Kivela SL. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in a middle-aged Finnish population. Scand J Prim Health Care 1995; 13: 222 - 228.
40. Jackson CA, Yudkin JS, Forrest RD. A comparison of the relationship of the glucose tolerance test and the glycated haemoglobin assay with diabetic vascular disease in the community: the Islington Diabetes Survey. Diabetes Res Clin Pract 1992; 17: 111 - 123.
41. Mooy JM, Gootenhuis PA, de Vries H, Kostense PJ, Popp-Snijders C, Bouter LM, Heine RJ. Intra-individual variation of glucose, specific insulin and proinsulin concentrations measured by two oral glucose tolerance tests in general Caucasian population: the Hoorn Study. Diabetologia 1996; 39: 298 - 305.
42. Nagi DK, Knowler WC, Charles MA. Early and late insulin response as predictors of NIDDM in Pima Indians with impaired glucose tolerance. Diabetologia 1995; 38: 187 - 192.

[Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört] [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum] [Diabetes Update]
Till Förstasidan