Medlemstidning för Svensk Förening för Diabetologi

Kranskärls sjukdom hos diabetikern



Innehåll

  • ETT MULTIDISCIPLINÄRT ANSVAR!
    Inledning

  • PREVALENS OCH INCIDENS - PROBLEMETS STORLEK
    av Stig Attvall, Diabetescentrum, Sahlgrenska, Göteborg

  • MEKANISMERNA BAKOM DEN ÖKADE RISKEN FÖR HJÄRTSJUKDOM
    av Anders Hamsten, Karolinska, Stockholm

  • PROGNOSEN VID HJÄRTINFARKT VID DIABETES?
    av Johan Herlitz, Cardiologen, Sahlgrenska, Göteborg

  • METABOLISMEN I HJÄRTAT UNDER ISCHEMI
    av Lars Rydén, Kardiologkliniken, Karolinska Sjukhuset, Stockholm

  • PRIMÄRVÅRDEN RÄDDAR LIV
    av Melcher Falkenberg, Kisa Vårdcentral

  • FRÅGOR

  • EN SAMMANFATTNING
    av Klas Malmberg


  • Ett multidisciplinärt ansvar!

    Symposierapport kommer från Riksstämman 27/11. Klas Malmberg (moderator), Jönköping, Stig Attvall, Göteborg, Melcher Falkenberg, Kisa, Anders Hamsten, Stock-holm, Johan Herlitz, Göteborg och Lars Rydén, Stockholm ger senaste nytt i ämnet.
    Sammanfattning
    Cirka 4% av befolkningen har idag diabetes varav 85% är typ 2 diabetiker. Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med diabetes mellitus, speciellt de med typ II-diabetes, är kardiovaskulär sjukdom. Diabetikern har en tre-faldigt ökad risk för kranskärlssjukdom och ca 55% avlider i denna sjukdom. Konventionella riskfaktorer som hypertoni, hyperlipedemi samt rökning tycks ha en ökad betydelse hos patienter med diabetes.
    Under de senaste åren har även betydelsen av glyko-metabol kontroll för uppkomsten av kardiovaskulär sjukdom påtalats i flera nordiska undersökningar. Hyperglykemi kan öka risken för kranskärlssjukdom hos diabetikern på flera olika sätt inkluderande dyslipoproteinemi, samtidig insulinresistens, ökad oxidativ stress, icke-enzymatisk glykosylering, endotel dysfunktion eller induktion av ett protrombotiskt tillstånd. Intressant är att dessa defekter ofta är nära relaterade till varandra.
    När en diabetiker drabbas av hjärtinfarkt, är risken för dödlig utgång tvåfaldigt ökad redan under den akuta sjukhusfasen . Den beror främst på ökad förekomst av hjärtsvikt och kardiogen chock. Vid långtidsuppföljning har diabetikern en kvarstående mortalitetsökning jämfört med icke-diabetikern. Det är risken för fatal reinfarkt och hjärtsvikt som därvid är avgörande. Patienter med diabetes mellitus utgör cirka 20% av infarktpopulationen.
    Modern konventionell infarktbehandling inkluderande trombolys och behandling med betablockad har tidigare ofta underutnyttjats hos diabetiker. Detta förhållande synes utgå från en rädsla för retinala och cerebrala blödningskomplikationer vid trombolytisk behandling liksom att en försämrad metabol kontroll och maskering av tidiga symptom på hypoglykemi skulle uppkomma vid en betablockerande behandling. Samtliga tillgängliga data talar dock för att diabetikern har mer nytta av betablockad än icke diabetikern samt att trombolysbehandling är säker och minst lika effektiv i denna patientgrupp.
    Diabetiker med akut hjärtinfarkt karakteriseras ofta av försämrad metabol kontroll. Akut intervention mot det förhöjda blodsockret med hjälp av insulin-glukos infusion efterföljt av flerdos subkutan insulinbehandling reducerar ett års mortaliteten efter hjärtinfarkt med 30%, effekten tycks vara speciellt stor bland lågriskpatienter utan tidigare insulinbehandling. Behandlingsvinsten består i mer än tre år med en absolut mortalitets-reduktion på 11%. Detta innebär ett räddat liv på 9 behandlade patienter.
    Patienter med diabetes mellitus hårt drabbade av koronar hjärtsjukdom och utgör en stor andel av dagens infarktpopulation. De har en minst tvåfaldig överdödlighet vid hjärtinfarkt på kort och lång sikt. Denna höga mortalitet kan reduceras genom intensiv akutbehandling omfattande trombolys, betablockad och ASA. Sekundärpreventiv behandling med ACE-hämmare och kolesterolsyntes-hämmare skall ges på samma indikationer som för icke-diabetiker. Utöver en aggressiv konventionell behandling tycks en förbättrad metabol kontroll med hjälp av intensifierad insulin-behandling ytterligare förbättra prognosen. Det är angeläget ur primär- och sekundärprevention med en mer aktiv intervention mot de konventionella riskfaktorerna i denna patientgrupp. Detta ställer nya krav på samverkan över specialistgränser och vårdnivåer.

    Klas Malmberg:
    Vi vet att patienter med diabetes utgör en stor grupp av alla som vårdas och behandlas inom sjukvården. Kanske den vanligaste komplikationen och därmed vårdorsaken är kardio-vaskulär sjukdom, och då inte minst kranskärlssjukdom. Målsättningen med symposiet är att belysa epidemiologi, riskfaktorbakgrund och specifika mekanismer varför det är så här. Behandling av olika manifestationer av kranskärlssjukdom kommer att diskuteras. Avslutningsvis diskuteras hur vi kan förbättra denna genom ett utökat samarbete över specialistgränser och vårdnivåer.

    Tillbaka


    PREVALENS OCH INCIDENS
    - PROBLEMETS STORLEK

    Stig Attvall, Diabetescentrum, Sahlgrenska, Göteborg: Individer med diabetes utgör 4% av befolkningen, varav 85% utgörs av typ 2 diabetiker. Primärvården sköter ca 80% av diabetespatienterna. En patient med typ 2 diabetes kan debutera med kranskärlssjukdom och 20% av patienter som inläggs på våra hjärtinfarkt-avdelningar har känd eller nyupptäckt diabetes. Individer med diabetes har 3 gånger ökad risk för kranskärlssjukdom och 55% av diabetiker avlider i diagnosen kranskärlssjukdom.
    Duration påverkar prognosen
    Antal år med diabetes har stor betydelse. I en studie publicerad 1994 (Kuusisto J et al Diabetes 1994;43:960-67) fann man, att den kardiovaskulära mortaliteten under 3.5 års uppföljning ökade från 7% vid mindre än 5 års känd diabetes till en tredubbling vid en duration över 10 år. Flera studier visar albuminurins betydelse.

    Hba1c och mikroalbuminuri
    Högt Hba1c och albuminuri ökar drastiskt kardiovaskulär mortalitet. Gall med medarb (Diabetes 1995;44:1303-09) fann vid U-albumin över 20 mg/24 tim jämfört med under 20 mg/24 tim en fördubbling av 5 års kardiovaskulär mortalitet vid typ 2 diabetes, från 4 till 8% vid Hba1c under 7.8, medan vid ett Hba1c över 7.8% risken ökade från 8% till 16%. Kontroll av mikroalbuminuri årligen vid diabetes till åtminstone biologiskt 70 år är etablerad rutin numera vid våra diabetesmottagningar. Vid etablerad mikroalbumuri skall den metabola kontrollen optimeras, rökslut skall än en gång diskuteras, men framförallt är blodtryckskontroll mycket väsentligt. Målblodtryck är enligt nya nationella kliniska riktlinjer för diabetesvård, sjösatt 25/11 från Socialstyrelsen, 140/85 mm Hg, och i synnerhet ACE-hämmare har en njurprotektiv effekt, där etablerad proteinuri kan försvinna, minska eller stanna upp liksom minskat behov av aktiv njurmedicinsk vård.
    Bra metabol kontroll ger bättre överlevnad enligt Dan Anderssons undersökningar från Laxå (Diabetes Care 1995;18:1534-43), där han under i genomsnitt 7.4 år följde 411 nyupptäckta typ 2 diabetiker med vid start ålder 66.4 år. Den kardiovaskulära mortaliteten ökade vid Faste-B-glukos 4.7-5.7 mmol/l från 30% till vid B-glukos över 8.8 mmol/l till 50% mortalitet. Att bra metabol kontroll har stor betydelse fann även Uusitupa MIJ (Diabetologia 1993,36:1175-84) med en kardiovaskulär mortalitet 10 år efter debut av mortalitet prospektivt för en åldersgrupp vid start 45-64 år vid tablettbehandling en ökning vid B-glukos under 8.6 mmol/l från 8% till 38% vid B-glukos över 11.8 mmol/l samt vid kostbehandlad diabetes en motsvarande ökning från 16% till 26%. Motsvarande undersökning med Hba1c (Kuusisto J Diabetes 1994;43:960-67) bekräftade metabol kontrolls stora betydelse för kardiovaskulär mortalitet vid 3.5 års uppföljning prospektivt av 229 individer med ålder 65-74 år vid start från 2% mortalitet vid Hba1c under 6% till linjärt 12% vid Hba1c över 7.9%. Dagens kliniska riktlinjer för optimal diabetesvård anger 6.5-7% som mål för god diabetesvård. Vi vet, från aktiv uppföljning via SoS, att endast 50% av våra diabetiker har nått målnivån Hba1c 7% - och vi har därför närmaste åren en stor uppgift att ytterligare förbättra diabetesvården i Sverige på våra mottagningar.

    Etablerade riskfaktorerna har ännu större impact vid diabetes
    De etablerade riskfaktorer rökning, hyperkolesterolemi och hypertoni har hos diabetiker än större betydelse. Redan vid enbart diabetes är åldersjusterad kardiovaskär död per 10 000 personår enligt MRFIT-studien (Stamler J, Diabetes Care 1993;16:434-44) två gånger ökad risk. Vid 1 riskfaktor till av de tre ökar den till 60, vid 2 till 90 och vid alla tre, rökning, hypertoni och hyperkolesterolemi, är den 120, och vid det senare tillfället drygt 3 gånger större risk för diabetikern jämfört med icke-diabetikern. Våra ansträngningar med riskfaktormodif-ikation vid diabetes bör därför ge betydligt mer i utbyte än vid motsvarande intervention vid icke-diabetes - och prioriteras.

    Metabol kontroll och kardiovaskulär risk
    Vid typ 1 diabetes visade den kända DCCT-studien från 1993 (N Engl J Med 1993;329:304-309) en 41% reduktion av kardiovaskulär händelser under en 7.5 års uppföljning vid Hba1c 7.2% istället för 9%, där dock individerna var för unga, 13-39 år, och uppföljningstiden för kort, för att ge mer än en gränssignifikant effekt. I denna studie fann man för övrigt en drygt 60% minskad risk för utveckling av neuropati, nefropati och retinopati. Stockholmsstudiens data, 12 årsdata publicerade 2 mån sedan i Diabetes (Jensen-Urstad K, 1996;45:1253-58), visade vid typ 1 diabetes vid Hba1c 7.1 jämfört med 8.2% vid ultraljud av halskärlen en sämre endotelial funktion, tjockare intima-media och stelare halskärl. Metabol kontroll lönar sig!
    Den kardiovaskära riskklockan för hjärtdöd börjar ticka redan vid OGTT 2 timmars värde mellan 7.8-11.1 mmol/l, dvs vid impaired glucose tolerance (IGT), och ger i detta intervallet en prospektivt ökad risk för mortalitet i kardiovaskulär sjukdom. Diagnostiskt kommer cut-off 6.7 mmol/l som fastevärde att med stor sannolikhet revideras om några veckor från WHO-gruppen. Vi kommer då att sätta diagnosen diabetes vid ett re-definierat lägre faste-B-glukos.
    Som det är nu går det en okänd diabetiker oupptäckt på varje känd person med diabetes. Vi har en stor uppgift redan nu att årligen screena högriskindivider, personer med känd hypertoni, hyperkolesterolemi, bukfetma, obesitas eller vuxna barn till typ 2 diabetiker med kost-, motionsmodifikation och rökslut för att försöka minska incidensrisken. På många mottagningar i Sverige är detta redan en etablerad rutin. Register håller på att byggas upp inom primärvården med en databas eller kallelselista på de kvinnor som haft graviditetsdiabetes, screena dessa årligen med B-glukos, med tanke på den signifikant högre risken att närmaste åren efteråt få en typ 2 diabetes - men även i förväg försöka intervenera med livsstilsmodifikationer för att senarelägga debut av typ 2 diabetes.

    Tillbaka


    MEKANISMERNA BAKOM DEN ÖKADE RISKEN FÖR HJÄRTSJUKDOM

    Klas Malmberg: Det tycks ju helt klart att Dina data tyder på att metabol kontroll har stor betydelse. Vilka är mekanismerna bakom den ökade risken? Anders Hamsten från Karolinska kommer att lotsa oss vidare i detta ämne.
    Anders Hamsten, Karolinska, Stockholm:
    En kort summarisk exposé över etablerade och några mindre etablerade ateroskleros- och trombosmekanismer av speciell relevans för typ 2 diabetes kommer att diskuteras. De system som är aktuella för kranskärlssjukdom är en speciell form av dyslipidemi.

    Vi är alla medvetna om betydelsen av hyperinsulinemi, till största delen baserat på insulinresistens som en annan väsentlig basal mekanism. Vi talar om en ökad oxidativ stress hos diabetespatienterna. Vi har också nyligen infört icke-enzymatisk glykosylering som en esoterisk aterosklerotisk mekanism. Endoteldysfunktion är lika relevant hos de diabetiska som hos de icke-diabetiska patienterna såsom en tidig aterosklerosmarkör. Hemostassystemet har etablerat sig såsom en särskilt tidig mekanism hos typ 2 diabetiker.
    Hypertriglyceridemi ger en ökad risk för död i kranskärlssjukdom vid typ 2 diabetes. En viktig bakgrund epidemiologiskt och kliniskt till att vi bör fästa stor vikt och intresse vid lipoproteinrubbningar vid diabetes är det faktum att flera epidemiologiska och longitudinella kliniska kohortstudier har visat att hypertriglyceridemi är en ökad risk för död i kranskärlssjukdom just hos typ 2 diabetiker. Hur ser då den typiska dyslipoproteinemi ut? Ett framträdande drag är hypertriglyceridemi baserat på en stegring av VLDL, och samtidigt uppträder en störning i HDL-mekanismen med ett lågt HDL-kolesterol i rutinanalys. Vi har en speciell population av LDL-partiklar hos diabetespatienten med typ 2 med övervikt av små och täta LDL-partiklar, som av rent fysikaliska skäl därför har extra goda möjligheter att penetrera in i artärintiman. Slutligen har LDL-populationen vid typ 2 diabetes en speciell benägenhet för oxidativ modifiering.

    Typ 2 är ett protrombotiskt tillstånd
    Typ 2 diabetes är ett protrombotiskt tillstånd. Detta är helt klart. Orsaken är att det föreligger en kombination av hyperkoagelabilitet och samtidigt en defekt fibrinolysfunktion. Även de naturligt förekommande koagulationshämmarna, protein C och S, antitrombin, är sänkta i sin aktivitet, medan plasmafibrinogen, substratet för fibrin, är ökat och fibrinolysförmågan är tämligen kraftigt reducerad. Det senare framförallt pga en ökad koncentration av den snabba hämmaren till t-PA, plasminogenaktivator-hämmare inhibitor 1, PAI-1. Slutligen föreligger en störning i trombocytfunktionen med en ökad trombininducerat tromboytaggregabilitet som det främsta fyndet.
    Typ 2 diabetes har blivit ett av de tidigaste kliniska tillstånden, där man sett relevanta indikationer i vardagen på att gen-omgivningsinteraktionen har stor betydelse. Rent allmänt är det så att effekt av genpolymorfism förstärks vid typ 2 diabetes. Detta koncept blev tydligt, då man studerade en speciell polymorfism eller mutation just i den gen som kodar för PAI 1, en mutation som är mycket vanligt förekommande och ligger i den regulatoriska delen eller promotorregionen av PAI-1-genen. Detta är en vanlig genetisk variabilitet, så vanlig att den ovanliga allelen är inte ovanligare än den vanliga allelen, dvs tittar man på genotypdistributionen så har man 25% som är homozygoter för den sk 5G-allelen lika många som är homozygoter för 4G allelen och resten, ca 50%, av den friska befolkningen befinner sig mitt emellan. Det intressanta är att denna vanligt förekommande genetiska variabiliteten är direkt kopplade till plasma PAI-1 aktivitet på så sätt att de individer som då motsvarar 25% av normalpopulationen som har 2 uppsättningar av 4G-allelen har i genomsnitt dubbelt så hög plasma PAI-aktivitet som de individer som är homozygoter för 5G-allelen. Man har alltså en tydlig koppling mellan genotyp och fenotyp.
    Vad har då detta för betydelse för typ 2 diabetes? Jo. det har extra stor betydelse då vi väger in lipoproteinrubbningar. I ett pionjärarbete kring hemostasfunktion vid typ 2 diabetes från London John Yudkins grupp, där man visade att det finns en interaktion mellan omgivning, i detta fall plasma triglycerid nivåer, och uttrycket av PAI-aktivitet i plasma, där interaktionen medieras via 4G och 5G-polymorfism. På så sätt att en individ med en given triglyceridnivå som har 2 uppsättningar av 4G-allelen har väsentligt högre PAI-1-nivåer än individer som har samma triglyceridnivå men med dubbel uppsättning av 5G-allelen. Detta är bara ett exempel på vad jag tror är väsentligt, nämligen att tänka i termer av hur gener och omgivning samspelar med varandra då det gäller att bestämma kliniskt relevanta riskfaktorer, inte minst vid typ 2 diabetes.

    Tillbaka


    PROGNOSEN VID HJÄRTINFARKT VID DIABETES?

    Klas Malmberg: Om nu dessa patienter drabbas av hjärtinfarkt hur är då prognosen? Hur behandlas patienterna med konventionella metoder? Tål de konventionell behandling och får de konventionell behandling?
    Johan Herlitz, Cardiologen, Sahlgrenska, Göteborg:
    Pionjärarbete då det gäller ischemisk hjärtsjukdom och diabetes presenterades här på Riksstämman 1984 av Klas Malmberg och Lars Rydén. Vi i Göteborg stimulerades av dessa arbeten och började då kartlägga denna patientpopulation i Göteborg. Ett konsekutivt patientmaterial bestående av patienter med misstanke om hjärtinfarkt, som sökt på akutintaget på Sahlgrenska Sjukhuset under 21 månader (totalt 5.000 patienter med drygt 7.000 besök), varav 8% hade diabetes. Bland dessa patienter återfinns de som utvecklar en säkerställd hjärtinfarkt men också patienter som skickas hem direkt från intaget utan misstanke om ischemisk hjärtsjukdom. Av de 8% som har diabetes är dödligheten under ett år 25% jämfîrt med bara 10% bland patienter som inte har diabetes (p<0.001). studerar vi den subgrupp patienter som läggs in på sjukhus men som inte utvecklar någon hjärtinfarkt så finner vi att diabetes-populationen som här utgîr 14% har en ettårsmortalitet på 28% jämfîrt med bara 14% bland icke-diabetiker (p<0.001). många av dessa patienter har instabil angina pectoris. bland dem som läggs in på sjukhus och utvecklar en säkerställd hjärtinfarkt finner man under det första året att diabetiker har en mortalitet på 40% jämfört med ca 25% bland icke-diabetiker. om man följer populationen under 5 år ser man att diabetespopula-tionen har en mortalitet på 72% jämfört med 50% bland icke-diabetiker. siffrorna kan synas höga och förklaras kanske till en del av att vi här inkluderar såväl hjärtinfarktpatienter som lagts in på hjärtinfarktavdelning som på annan vårdavdelning. våra resultat är i överens-stämmelse med en bred internationell litteratur som belyser den dystra prognosen för diabetespatienter med ischemisk hjärtsjukdom. var har vi då att erbjuda denna patientgrupp för behandling?

    Betablockad
    Betablockerare har studerats utfîrligt vid ischemisk hjärtsjukdom. Den första postinfarktstudien som visade värdet av betablockad efter hjärtinfarkt var den norska timolol-studien som inkluderade 1.800 patienter varav 5% hade diabetes. Bland diabeti-kerna reducerade timolol mortaliteten mycket påtagligt från 31% till 11% medan effekten inte var lika markerad bland icke-diabetiker. Detta kan ha varit betingat av en slump. Liknande fynd har dock gjorts av Klas Malmberg och medarbetare som i den göteborgska metoprololstudien (1.400 patienter varav 9% hade diabetes) fann att bland diabetikerna reducerades dödligheten från 18% till 7.5% under tre månader medan effekten inte var lika påtaglig bland icke-diabetiker. De flesta andra postinfarktstudier har visat samma resultat. Detta kan knappast ha varit en slump. Ytterligare stöd fîr att betablockerare har en mortalitetsreducerande effekt vid diabetes och ischemisk hjärtsjukdom kom sommaren 1996 i en rapport publicerad i The American Journal of Cardio-logy där man studerat ca 14.000 patienter med ischemisk hjärtsjukdom och speciellt då en subgrupp av typ 2 diabetiker utgörande 19% av totalpopulationen (ca 2.000 patienter). Av dessa erhöll en tredjedel betablockad. Treår-suppfîljningen visade att de diabetiker som fick betablockad hade en mortalitet som var ungefär hälften jämfört med de som inte fick betablockad. Många störande faktorer kan påverka dylika resultat. Man gjorde därför en multivariatanalys och fann att behandling med betablockad föll ut som en oberoende riskfaktor vid sidan av olika störande faktorer för minskad risk för dîd, med en relativ risk på 0.58 och där konfidens-intervallen visade på en höggradig signifikans.
    Dessa data ger ytterligare stöd för att diabetespatienter med ischemisk hjärtsjukdom bîr erhålla betablockad i största möjliga utsträckning.

    Trombolys
    Även trombolytiska läkemedel är väl studerade i litteraturen framför allt vid misstänkt akut hjärtinfarkt. I en sammanställning av de stora studierna (totalt inkluderande 60.000 patienter) har man uppgift om tidigare känd diabetes i 43.000 fall. Ca 10% har en tidigare känd diabetes i denna sammanställning. Effekten av trombo-lytiska läkemedel på femvec-korsmortalitet var inte sämre hos diabetikerna jämfört med icke-diabetikerna, möjligen något bättre (mortaliteten i den trombolysbehandlade gruppen sjönk bland diabetiker från 17% till 14% vilket kan jämfîras med 10% till 9% bland icke-diabetiker). Eftersom risken för död är så mycket större bland diabetespatienter så kommer detta att resultera i att antalet räddade liv per 1.000 trombolysbehandlade patienter är 37 i en diabetespopulation med misstänkt hjärtinfarkt jämfört med 15 i en population av icke-diabetiker med misstänkt hjärtinfarkt, även här synes således behandlingen vara mer effektiv bland diabetiker jämfört med icke-diabetiker.

    ASA
    Hur är det då med ASA? Här är inte den vetenskapliga dokumentationen lika klar. Den största studien som belyst frågan är ISIS-2 som inkluderade 16.000 patienter varav 8% hade diabetes. Här fann man att dödligheten var identisk bland patienter som fick ASA jämfört med de som inte fick ASA i diabetespopulationen medan man å andra sidan såg en klar mortalitetsreduktion av ASA jämfört med kontrollgruppen bland icke-diabetiker. Eftersom detta är en subgruppsanalys måste resultaten tolkas med en stor försiktighet.

    Lipidsänkare
    Effekten av lipidsänkning givet till patienter med diabetes och ischemisk hjärtsjukdom är belyst i 4-S-studien där 5% hade diabetes (totalt 202 patienter). Där fann man att effekten på total mortalitet med simvastatin var likartad bland diabetiker jämfört med icke-diabetiker. Man nådde dock ingen signifikant reduktion i diabetespopulationen sannolikt beroende på det låga patientantalet. Det förelåg dock en stark trend i gynnsam riktning och samma fynd noterades vad gäller död i koronar hjärtsjukdom (17% mot 11%), koronara händelser (45% mot 23%) och övriga arteriosklerotiska händelser (63% mot 44%) (p<0.05). fynden talar fîr att lipidsänkare även bland diabetiker har en gynnsam effekt på prognos.

    Reaktionen från läkarkåren
    Hur har då läkarkåren reagerat på dessa resultat? Detta kan belysas ur ett nationellt perspektiv genom att granska en allsvensk registerstudie (KUR) där man studerat patienter med angina pectoris som är aktuella fîr eventuell kranskärlsinter-vention. Registret inkluderar 2.030 patienter med stabil angina pectoris varav 15% hade diabetes. Man finner här att behandling med betablockerare ges lika ofta till diabetiker som till icke-diabetiker. Detsamma gäller långverkande nitrater.
    Vad gäller calciumblockerare finns en tendens till ökad nyttjande bland diabetiker jämfîrt med icke-diabetiker. ASA används lika ofta bland diabetiker och icke-diabetiker medan lipidsänkare ges något oftare till diabetiker. Även ACE-hämmare ges mer ofta till diabetiker.
    I Göteborg har vi gjort en analys på mer än 2.000 patienter vårdade på hjärtinfarktavdelning på Sahlgrenska Sjukhuset 1984-1994 under diagnosen akut hjärtinfarkt varav 16% hade diabetes. Vi fann att intravenös betablockad gavs mindre ofta till diabetikerna jämfört med icke-diabetikerna och på samma sätt gavs trom-bolys mindre ofta till diabe-tikerna. Detta behöver inte vara orsakat av ett rejält underutnyttjande. Vi vet att diabetespatienterna har litet mindre typiska symptom och litet mindre ofta klara EKG-förändringar förenliga med akut hjärtinfarkt jämfört med icke-diabetikerna. Vad gäller förskrivning av läkemedel vid utskrivning från sjukhus bland infarktpatienter fann vi att diabetiker förskrevs betablockerare och ASA lika ofta som icke-diabetiker, medan ACE-hämmare förskrevs oftare till diabetiker.

    Koronar bypasskirurgi
    I en prognosstudie från Göteborg, där vi följt samtliga patienter som bypassopererats i Göteborg under tre års tid efter genomgången operation noterades att diabetiker hade en mortalitet på 42% under fem års uppfîljning. Diabetes var en oberoende riskfaktor för död. Det finns dock inga data som antyder att effekten av bypasskirurgi jämfört med medicinsk behandling med avseende på överlevnad skulle vara sämre bland diabetiker jämfört med icke-diabetiker.
    I den sk BARI-studien randomiserades 2000 patienter med 2- eller 3-kärlssjukdom till PTCA eller bypasskirurgi. I diabetespopulationen (19%) fann man en femårsdödlighet bland patienter som randomi-serats till bypasskirurgi på 19% jämfört med 32% bland dem som randomiserats till PTCA. Detta tyder på att diabetespatienter i första hand bör erbjudas bypasskirurgi.

    Sammanfattning
    Bland patienter med ische-misk hjärtsjukdom är diabetes en stark riskfaktor för för tidig död. Betablockad synes skydda mot för tidig död mera påtagligt bland diabetiker jämfört med icke-diabetiker. Trombo-lytiska läkemedel är lika effektiva bland diabetiker jämfört med icke-diabetiker vilket in-nebär att fler liv kan räddas per antal behandlade diabetiker.

    Tillbaka


    METABOLISMEN I HJÄRTAT UNDER ISCHEMI

    Klas Malmberg: Det är viktigt att dessa patienter verkligen erhåller konventionell behandling. Trots detta ser vi att de har en ökad mortalitet. Diabetespatienterna har till skillnad från andra högt blodglukos. Finns det några andra behandlingsstrategier? Hur är metabolismen i hjärtat under själva hjärtinfarkten hos en diabetiker.
    Lars Rydén, Kardiologkliniken, Karolinska Sjukhuset, Stockholm:
    Den myokardiella energiproduktionen, som i förlängningen skall sluta med produktionen av ATP, kan i princip utnyttja två steg, via förbränning av fria fettsyror eller via glukos. Hos diabetikern och inte minst under det ischemiska tillståndet har man en kraftig dominans av fri fettsyreförbränning, ca 95%. Denna oxidation ger en hel del intermediärer och denna kan i sin tur hämma glykolysen i myokardiet. Det är också ofördelaktigt i en situation då man har svårighet att tillgodose myokardiets behov av syrgas och näring. Oxidation av fria fettsyror ger för diabetikern, pga sin speciella situation med brist på insulinkänslighet med en ökad utbud av fria fettsyror och med en oförmåga att svara på detta, en situation då man behöver mera syrgas, en hämning av glukosutnyttjandet. Det är också sannolikt att en hel del av de produkter som bildas också är toxiska för myokardiet. Det skulle alltså vara betydligt bättre att ha en större proportion av metabolismen via glukosförbränning, som är energisnålare och i denna situation mer fördelaktigt.

    Vänsterkammarsvikt vid hjärtinfarkt
    Om man tittar på dödsorsakerna hos hjärtinfarktpatienter finner man vänsterkammarsvikt, akut och på sikt. Det är möjligt att det är det icke infarcerade myokardiet som är det känsliga i denna situation. Det är utsatt för ett metabolt tryck. Det klarar inte av sin metabolism, och man får större skador i området trots att infarkten inte skulle behövt uppstå där. Det är också en diffus kärlmässig ateroskleros med nedsatt tillförsel av syrgas och näring och detta försvårar ytterligare det hela. Den andra stora dödsorsaken är reinfarkt som korrelerar till ateromatos och naturligtvis trombosbildning.
    Insulinet skulle i denna situation kunna förbättra glukosoxidationen, vilket skulle bringa det hela till en bätttre balanserad metabolism. Man kan påverka trombocytaggregation, som är höjd hos diabetikerna, men minskar vid tillförsel av insulin. Man kan också påverka den otillräckliga fibrinolytiska kapaciteten med hjälp av insulin.

    DIGAMI-studien
    Dessa tillsammans gjorde att vi satte som hypotes, att om vi kunde förbättra den omedelbara men även den fortsatta metabola kontrollen hos diabetiska hjärtinfarktpatienter, skulle vi kanske kunna förbättra deras prognos. Detta ledde till en svensk multicenterstudie, som kallades DIAGAMI och pågick på 19 sjukhus i Sverige som alla på ett mycket hedervärt sett bidrog till denna relativt tunga studien. Patienter, som kom in till HIA med klara tecken på begynnande infarkt, kategoriserades redan från början till en grupp med hög respektive låg kardiell risk, på grund av tidigare hjärtsvikt eller hög ålder och bedömdes då som hög risk. Vid frånvaro av detta bedömdes de som låg kardiell risk. Dessutom skedde kategorisering i de som hade insulin och de som inte hade insulin. Randomisering skedde till en kontrollgrupp med konventionell diabetisk behandling och en annan grupp som behandlades metabolt mycket intensivt, insulinglukosinfusion under minst 24 timmar, och därefter under minst 3 månader 4-dos subkutan insulin med en kraftfull målsättning då det gäller glukosinställning. Patienterna är i snitt knappt 70 år, dominerande män, och de är ganska svårt sjuka - många har haft hjärtinfarkt, många har hjärtsvikt och så vidare. Det är alltså den typiska diabetiska hjärtinfarktpopulation. De behandlades olika. Insulinbehandling är mot slutet inte 4-dos och inte så låst vid blodsocker - detta försvagar möjligheter att visa skillnader mellan grupperna. Det är också svårt att göra en sådan här studie blint - det går inte att hantera insulin på ett sådant sätt.

    Förbättrad metabol kontroll hos 9 individer räddar 1 liv!
    Såsom ett exempel på vad vi nådde av metabol kontroll ser man att man nådde en förbättring i kontrollgruppen, men än mer signifikant i interventionsgruppen. Vi nådde vårt mål att få fram en skillnad i metabol kontroll under året. Icke-publicerad bild med en medeluppföljningstid på 3.4 år visar att mot slutet av denna period har vi en 11% dödlighetsreduktion, dvs man behöver behandla 9 patienter för att rädda 1liv. Vi talar här om en absolut reduktion. Den är så tydlig att vi inte behöver räkna procent på procenten. Om man tittar på de patienter som inte var så hjärtsjuka sjuka från början och inte hade insulin från början, dvs huvudsakligen typ 2 diabetiker, ser man en ännu större skillnad. Redan under sjukhusfasen ser man en skillnad med en klar mortalitetsvinst som fortsätter hela tiden. Här är den absoluta mortalitetsreduktionen 15%, man behöver endast behandla 7 patienter för att rädda 1 människoliv. Det var de patienter som inte var så svårt sjuka från början och kanske lever ett bra liv - det är intressant.
    Begränsningar i studien fanns. Vi hade en förhållandevis låg total dödlighet, på ett år 22%. Trombolys, ASA och betablockad förskrivs enligt riktlinjer och detta kanske ledde till att vår kontrollgrupp fick bättre behandling än normalt skulle fått och minskat mortalitet. Kontrollgruppen är välskött relativt sett. Det ger oss en viss brist på statistisk styrka. Vi hade velat studera en del andra saker, men statistiken räckte inte till, kanske just pga att kontrollgruppen fick ett mer optimalt omhändertagande.

    Mekanistisk uppföljning av DIGAMI-studien - DIGAMI II
    Detta var en studie som många på den tiden inte trodde och vi fick begränsa våra insatser till att se på dödlighet. Det vi saknar är mekanistisk information som förklarar att det gick som det var. Var det den akuta insulinglukoseffekten eller var det den långsiktiga effekten som var den viktiga eller behöver vi båda två?
    Med anledning av ovan har vi bestämt oss för att att göra en sådan här studie med tre olika grupper, en med insulin-gluksoinfusion med 4-dos insulin, en som bara får den akuta behandlingen och därefter behandlas på konventionellt sätt. Den tredje gruppen får uteslutande konventionell behandling. Studien avses omfatta 3 000 patienter fördelade på olika sätt. Huvudmålet är att se om akut eller långsiktig tillförsel av insulin är det väsentliga. 3 000 behövs, i Skandinavien, öppen och ett par års studie. I denna studie ingår också mekanistiska undersökningar.
    Min slutsats så här långt är att intensiv metabol kontroll är genomförbart och säkert. Vi hade inga olägenheter. Vi förbättrade tveklöst långtids-överlevnaden hos dessa patienter och det förefaller, vilket jag tycker är trevligt, att det är särskilt gynnsamt hos lågriskpatienter, sådana som inte har så svår diabetes eller inte haft det så länge.

    Tillbaka


    PRIMÄRVÅRDEN RÄDDAR LIV

    Klas Malmberg. Man skall behandla diabetespatienter intensivt avseende konventionella riskfaktorer, man skall behandla dem intensivt under infarktskedet med en förbättrad metabol kontroll. 70% av dessa patienter behandlas i primärvården. Hur kan primärvården klara detta och vilka metoder står till buds?
    Melcher Falkenberg, Kisa Vårdcentral:
    Det står utan all tvivel att det är lönsamt att eftersträva en bra glukoskontroll. Primärvården har här ett enormt stort ansvar med tanke på att majorietet av typ 2 handläggs i primärvården. I Kisa VC i Södra Östergötland 5 mil från Linköping har vi under 18 år följt en diabetespopulation tillsammans med ett diabetesteam men den viktigaste teammedlemmen är patienterna själva. Vi har ett upptagningsområde på drygt 10 000 individer, varav 460 diabetiker, varav 40 typ 1 är registrerade på vårdcentralen med en prevalens på 4.5%. Åldersstandardiserat till rikets befolkning är 3.6%. Vi har idag mindre än en procent av våra typ 2 diabetiker på regionsjukhuset i Linköping. Vårdprogramsprocessen har varit igång sedan 80-talet med årliga revisioner, där samtliga är ansvariga inom diabetesteamet och alla deltar aktivt i processen. Detta borgar för kvalitetssäkring. Vårdprogrammet är ingen tvingande lag utan kloka riktlinjer nedtecknade och reviderade av vårdkedjans länkar från primärvård till berörda kliniker på sjukhuset. Patientundervisning har sedan slutet av 70-talet varit och är en självklar integrerad del av behandlingen. Den pedagogik vi använder är problemorienterad deltagarstyrd undervisning i grupp. Den är vetenskapligt utvärderad och visar sig vara överlägsen vårdgivarorienterad undervisning. Vi ser inte längre på patienten som en avlägsen måne utan vi har landat hos patienten. Vi kan kritiskt granska vården utgående från patienternas sjukdoms- och behandlingsrelaterade problem. En kunnig och kravinriktad patient är dessutom en av de största drivkrafterna i utvecklingen av diabetesvården.
    En grupp typ 2 diabetikergrupp deltar i praktisk matlagning i vårdcentralens träningsköp. Olika grupper sedan mitten av 70-talet. Gruppdynaniken är oerhörd.

    God metabol kontroll
    God metabol kontroll är en av flera avgörande faktorer för att minska hjärtsjukdomen hos typ 2 diabetikerna. Detta måste på ett tydligt sätt föras ut till patienten som också fått ett redskap att ställa krav på vården. Vi har förtydligat detta budskap med ett "trafikljus", som testats av våra patienter och accepteras utan svårighet. Det är vår målsättning att ha så god metabol kontroll som möjligt. Ett läkemedelsföretag står bakom tryckningen och texten kan anpassas lokalt till varje vårcentral. Från DiabetologNytts hemsida på
    ettan.html
    under "Information för medlemmar" kan också detta hämtas hem som ett pedagogiskt freeware. Vår målsättning har varit att optimera den metabola kontrollen hos våra 450 personer med diabetes.

    Framgångsrik satsning
    Satsningen på diabetesvården på 80-talet har varit framgångsrik då vi kunnat notera en 80% reduktion av amputationerna, villket varit signifikant över tid i förhållande till kontrollområdet.
    Vad händer under 80-talet med hjärt- och kärlsjukdom hos diabetikerna från Kinda? Två efterföljande 7 årsperioder studerades, åren 1979-85 jämfört med 1986-92. När vårdtillfällena för ny hjärtinfarkt, angina och gammal infarkt, diagnosnummerna 410-412 på mottagande klinikerna, får man en bild av ett minskat vårdbehov. Detta är mer tydligt hos diabetikerna jämfört med icke-diabetikerna. Mellan de två perioderna minskade vårdtillfällena för icke-diabetikerna från 418 till 293, vilket är 30%. Medan diabetikerna minskade från 93 till 51, vilket är en 45% nedgång. Död vid hjärtinfarkt 57 till 45, en minskning med 21%. Antalet letala infarkter var 23 och under senare perioden 7, det är en minskning med 70%. Vårdkonsumtionen minskade under samma period från 679 till 305 vårddagar, 55% minskning. Om man försöker bearbeta materialet statistiskt, fragmenteras detta då man gör uppdelning på kön och ålder och man ser inga klara skillnader. Materialet är för litet. Detta visar på allmänläkarens och små vårdcentralers dilemma.
    Linköpingsdata gör materialet 13 gånger större. Alla team har byggt upp en diabetesverksamhet inkl dietist. Nyligen har också medicinska fotvårdare knutits till teamen. Regelbundna fortbildningsträffar med sjukhusläkare äger rum. Självklart har också omhändertagandet och prognosen förbättrats på sjukhuset vid hjärtinfarkt.

    25% minskning av hjärtinfarkt
    Antalet infarkter per 1 000 genomlidna år 50-79 år studerades under en 10 årsperiod under 1979-85 respektive 1986-92. Vi fann en 25% minskning av antalet infarkter. Mellan period 1 och 2 förändrades också andelen diabetiker som insjuknade i hjärtinfarkt. Det blev färre kvinnor med diabetes och infarkt under period 2 jämfört med period 1. Detta tyder på en nedgång av infarkter bland kvinnliga diabetiker, som annars har en dålig prognos. Den kalkylerade procentuella minskningen i antalet infarkter per 1 000 genomlevna år visade en särskilt stark nedgång bland kvinnliga diabetiker, medan hos manliga inte samma tendens. Vi har också studerat utgången av dessa infarkter avseende letal infarkt. Vi ser att prognosen för diabetiker och icke-diabetiker med infarkt förbättrats avsevärd, och speciellt hos diabetiker. Den 50% minskningen hos diabetiker och den 25% minskningen hos icke-diabetiker är båda signifikant med ett p värde under 0.004.
    Kalkylerade minskningen i antalet infarkter per 1 000 genomlevna år är större bland kvinnor med diabetes jämfört med kvinnor utan diabetes, med ett p värde på 0.014.

    Tillbaka


    FRÅGOR

  • Diabetikerns kranskärlssjukdom är ofta mer spridd och att ge sig på en och en annan arteriosklerotisk lesion med PTCA kanske är bra med tanke på angina men ej på lång sikt, då är kranskärlsoperation det bästa alternativet, enligt Lars Rydén, som angav att det är de med lägst risk som har störst räddningsbevarande nytta i DIGAMI-studien - och detta är positivt. SU-preparaten är tänkta för pancreas men de har en oselektiv mekanism. Därför är potentiellt patienter med peroral SU-antidiabetika möjligen illa ute då de råkar ut för sin kardiella katastrof. Vi har visat att det har lönat sig att behandla metabolt, men vi har ännu inte mekanismerna klara för oss.

  • Bristfällig effekt av ASA hos diabetiker - högre doser? Diabetiker har en ökad benägenhet för cerebrovaskulära komplikationer och det gör att vi ofta använder högre doser, men vi vet inte vad som är optimal dos. Randomiserade studier behövs liksom studier med Tiklid. Enl Anders Hamsten har få riktade interven-tionsstudier gjorts. Diabetikern är understuderad avseende antitrombotisk sjukdom.

  • Dagens selektiva betablockad maskerar inte insulinducerad hypoglykemi, enligt flera studier.

  • 50% av diabetikerna i Sverige har Hba1c över 7% fortfarande, enligt Aktiv Uppföljning i ett par landsting för 2 år sedan. Diabetesteamen, som nu etableras i primär- och sekundärvård, har en utmaning framför sig, enligt Stig Attvall. Lipidvärden skall undersökas. Vid aterosklerotisk manifestation, angina pectoris, tidigare hjärtinfarkt, TIA, claudicatio intermittens eller nedsatt perifert artärtryck, bör behandling insättas vid kolesterol över 5.5 mmol/l för att nå målområdet under 5.o mmol/l. Vid diabetes utan känd aterosklerotisk manifestation bör lipidsänkare insättas vid kolesterol över 6.5 mmol/l för att nå under 5.5 mmol/l. En aterogen LDL kvot eller högt LDL värde ökar ytterligare indikation för behandling liksom om andra ytterligare riskfaktorer föreligger. Anders Hamsten poängterar, att ett triglyceridvärde hos en diabetiker över 3.0 mmol/l skall behandlas farmakologiskt ned till 2.0.
    Ett vanligt fel är att vi på våra mottagningar, enl Attvall, väntar alltför länge, även vid förhöjda värden, 3 mån, ytterligare 3 mån för att vänta på att en god metabol kontroll Hba1c 7% skall normalisera kolesterol och triglycerider, etc - och tiden går med samtidigt ökad onödig progressiv ateroskleros. Hos många patienter med typ 2 kvarstår förhöjning dessutom även vid en god metabol kontroll.
    Dagens statinbehandling är dessutom ur biverkningsaspekt närmast jämställt med placebo. Blir lipidvärdena bättre kan vi minska dosen, kanske till och med avsluta behandlingen. Kardiologerna har kommit långt - och nu är det dags för icke-kardiologerna, primär- och sjukhusbehand-lande läkare, att uppmärksamma betydelsen av en aktiv lipidbehandling, att implementera dagens lipidkunskap i praktisk vardagsmedicin. Börja behandla lipiderna - nu! Från 1997 kommer en ny parameter, uppgift om farmakologisk lipid behandling, att ingå i det Nationella Diabetes Registret, just för att stressa betydelsen av lipidkontroll.

  • Rökning är en oberoende riskfaktor och rökstopp är viktigt, poängterade Stig Attvall. Rökning ger en förändrad kolhydrat- och lipidmeta-bolism i en diabetogen riktning, enligt göteborgsstudier av Björn Eliasson, och en post-prandiell hypertriglyceridemi induceras. US Nurse Study stöder dessa data, visar en 3 gånger ökad risk för typ 2 diabetes hos rökare. Kost, motion och rökslut är hörnstenarna i dagens dia-betesvård. Primärpreventivt är de betydelsefulla att diskutera rökslut . Vi torde då kunna bryta den närmast epidemiska ökningen av typ 2 diabetes.

  • Graviditetsdiabetiker bör följas. Screening bör ske dessutom aktivt varje år hos anhöriga till typ 2 diabetiker, de individer som är överviktiga eller har förhöjda kolesterolnivåer bör erbjudas årligen kontroll av B-glukos liksom personer med hypertoni. Då upptäcker vi i tidigt skede typ 2 diabetes.

  • Ögon, njurar och nervsystem skadas genom mikroangiopati. Hur är det med hjärtmuskeln? Mikroangi-opati föreligger och ligger bakom den kraftigt försämrade prognosen för diabetiker. De flesta studier angående diabetisk cardiomyopati saknar en uteslutningsmetod att de verkligen inte är coronarsjuka. Tyst coronarsjukdom är vanligt. Kranskärlsundersökning krävs för att se att det inte är en makroangiopati.

  • ASA vid trombolys har ingen negativ effekt. Trombolys skall ges vid hjärtinfarkt hos diabetiker - kollegor skall inte vara rädda att ge trombolys och det är viktigt att vi sprider detta. Ingen ökad risk föreligger för blödning vid retinopati och trombolys, enligt Stig Attvall. Problemet är att diabetiker presenterar sig med mindre kristallklara symtom än andra vid hjärtinfarkt.. Ekg kan vara negativt vid akut insjuknande med akut försämrad fysisk kondition.

  • Den autonoma dysfunktionen åtgärdas med selek-tiv betablockad och en normalisering sker av hjärtfrekvensen. Detta ger kanske minskad plöt-slig död av betydelse speciellt hos diabetiker efter hjärtinfarkt. I DIGAMI var det statis-tiskt mindre plötsliga dödsfall signifikant i interventionsgru-ppen med insulin - detta kan tala för att insulinet har positiv effekt även på neuropatin. I DIGAMI 2 studien avses ultraljud göras vid starten liksom vid 3, 6 och 12 månader.

  • ACE-hämmare hos diabetiker, SOLVE, SAVE, har samma effekt hos diabetiker som icke-diabetiker vid sviktande hjärtfunktion. Alltså samma goda effekt vid diabetes, ökad överlevnad, minskad risk för hjärtinfarkt och instabil angina, minskat antal sjukhus-inläggningar, minskad utveckling av hjärtsvikt - men ej den övereffekten som vid trombolys och betablockad. Diabetiker har framförallt positiv effekt av ACE-hämmare genom denna läkemedelsgrupps njurpro-tektiva effekt. Blodtrycksmålet skall enligt färska nationella riktlinjer ligga omkring 140/85. Anti-hypertensiv behandling är hos diabetikern än viktigare med tanke på njurarna. ACE häm-mare har i sig en njurprotektiv effekt hos diabetiker. Vi måste bättre nå målblodtrycket. Nationella Diabetes Registrets data, som presenterades på ett föredrag 27/12, visar att vi har stora förbättringspotentialer på våra mottagningar. Titta igenom hur många av diabetiker-na som har nått det diastoliskt målblodtrycket 85-90 mm Hg, diskuterade Stig Attvall.

  • Antalet diabetiker ökar, från 100 miljoner till 220 miljoner 2010 av typ 2 och typ 1 från 11 till 23 miljoner. I Laxå enligt Dan Andersson finns nu 4% diabetiker men 2010 extrapolerat beräknas siffrorna vara 6-7%. Trycket och ansvaret på vårdapparaten kommer att öka och ett än större samarbete mellan diabetesläkare och kardiologer behöver utvecklas, framförde Klas Malmberg och Melcher Falkeberg.

  • Har vi råd att inte satsa mer intensivt och ekonomiskt på denna grupp? frågar Mel-cher Falkenberg. Nej! "Besparingar" i kort pers-pektiv ger ökade kostnader längre fram. Det är vår skyldighet att sprida denna information till budgetansvariga och de som fördelar budgetmedel! "Besparing" är nedskärning! Diabetessköterskan är motorn med stor genomslagskraft inom diabetesvården. Varje chef skall utse en diabe-tesansvarig sköterska och läkare på sin vårdcentral. Diabetestteamutvecklin-gen inom primärvården är vik-tig, enligt Falkenberg, liksom utvecklandet av välfungerande vårdkedjor mellan primärvård och sjukhusvård.


    Tillbaka



    Klas Malmberg - en sammanfattning:
    • Diabetes har en hög prevelens och den är ökande. Patienterna har en trefaldig risk att drabbas av kranskärlkssjuk-dom och då de drabbas är mor-taliteten mer än dubblerad. 20% av patienterna på HIA har diagnosen diabetes.
    • Konventionella riskfaktorer skall behandlas mer intensivt liksom då patienten kommer till HIA. Trombolys och ASA skall ges, betablockad skall ges likaså ACE-hämmare på sedvanliga indikationer. Lipiderna skall kontrolleras och behandlas. Detta för att kunna ge diabetikern samma möjligheter till behandling som icke-diabetikern.
    • Dessutom skall den metabola kontrollen förbättras före, under och efter hjärtinfarkten.
    • En väl utbyggd diabetesvård och kranskärlsmottagnin-gar med lokala vårdprogram kommer framöver underlätta för diabetikern. Klara kommu-nikationsvägar till primärvård från sjukhusmottagning är viktigt.
    • Det är viktigt att vi i en krympande ekonomi får behålla de reurser vi har - och att vi lär oss samarbeta ännu bättre över vårdnivåer och specialistgränser.

    Tillbaka


    Moderatorns e-mail:
    klas.malmberg@jonkoping.mail.telia.com

    Referatet är gjort av Red

    Symposiereferatet finns också på www DiabetologNytt på DebattForum sedan Riksstämman 27/12.

    Önskas diabilderna från symposiet, ett drygt 60-tal med illustrativa grafer och tabeller, i avsikt att visa dessa i eget föredrag som overhead eller diabilder för att sprida budskapet vidare lokalt?
    Hör av Dig till redaktionen och uppge Din e-mailadressen så skickas utan kostnad som freeware till Dig 12 MB i pc eller Mac format i Photo-shop® eller Powerpoint® via e-mail attachment.

    Red.


  • [Innehåll] [Redaktören] [Ordföranden] [Sett & Hört]     [Aktuell Info] [Redaktionen] [Arkivet] [Länkar] [Diskussionsforum]
    Till Förstasidan